医疗质量重点部门

1、2014 年门诊部医疗质量考核评分标准考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分医疗质量管理 15有质量管理措施，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；检查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。查记录：未开展工作扣 3 分，无记录扣 2分，记录不齐全扣 1 分/项。医疗文书 20门诊病历书写规范、合格率95%、书写率100%，门诊处方书写合格率98%。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊病历上签字。随机抽查门诊病历、门诊处方各 10 份，查门诊工作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未书写病历扣。

2、2014 年门诊部医疗质量考核评分标准考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分医疗质量管理 15有质量管理措施，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；检查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。查记录：未开展工作扣 3 分，无记录扣 2分，记录不齐全扣 1 分/项。医疗文书 20门诊病历书写规范、合格率95%、书写率100%，门诊处方书写合格率98%。特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求患者在门诊病历上签字。随机抽查门诊病历、门诊处方各 10 份，查门诊工作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未书写病历扣。

3、 医疗安全质量重点核心制度培训总结 我院重视核心制度建设和培训，根据上级卫生部门的要求我院制定18项核心制定，为了让医务人员对核心制定有所了解和掌握，4月20日在医院会议室，对医务人员者进行了系统全面的培训，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，给各临床医务人员培训了医院岗位相关制度、核心制度，主要讲解了18项核心制度里的护理质量管理制度、病房管理制度、查对制度、护理查房制度等。 并间接地围绕医院医疗。

4、质量管理部的岗位职责制定人： 制定日期：审核人： 审核日期：批准人： 批准日期：执行日期：分发部门：质量管理部1、质量管理部职能；根据公司质量方针与目标，组织建立与运行公司质量管理体系，并进行经营管理服务过程中各项流程的改进、实施与控制。保证医疗器械质量和服务质量。2、主要职责：2.1、贯彻执行国家有关医疗器械质量管理的法律、法规和政策。2.2、行使质量管理功能，在公司内部对医疗器械质量有裁决权。2.3、建立公司医疗器械质量管理体系，并指导、督促质量管理制度的执行。2.4、建立公司医疗器械质量管理体系，并指导、。

5、XXX医院 关于加强节假日 值班交接班等重点时段 医疗安全管理的规定 为了加强医院各科室节假日 值班交接班等重点时段的管理 保证医疗质量 使就诊患者得到及时 有效的救治 确保医疗安全 防止医疗不良事件的发生 特制定。

6、医疗重点部门管理标准与措施（4.2.1.2）1急诊科管理标准与措施（1）管理标准：1）急诊科实行 24 小时开放，各级医师职责明确。2）科室质量与安全管理小组职责明确，科主任担任小组组长，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，每月进行一次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。3）留观患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、诊疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。4）加强运行病历的监管，病历质量按照病历书写基本规范执行。 5）医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，无推诿、拒绝患者现象。6）院内急会诊到。

7、门诊部医疗质量管理（医疗活动记录）门诊部医疗质量管理小组名单姓 名 职 称 职 务组 长 李阳 主任医师 门诊部主任副组长 张军平 主管护理师 门诊部护士长组 员 蔡霞 主检医师 检验科主任王焕婷 临床医生 放射科负责人赵璐 美容护理师 美容科负责人门诊部医疗质量管理小组职责1、科室质控小组由科室负责人及质控医师 2-5 人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质。

8、医疗质量管理重点制度培训,医务科2016年4月,一、非计划再次手术管理二、住院时间超过30天病人管理三、缩短平均住院日管理四、病人随访管理,目录,创甲标准要求：,一、非计划再次手术,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术。 原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。,定义：,非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查。

9、每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理。

10、 XX市人民医院 医疗质量关键环节 重点部门岗位安全管理标准与措施 各临床 医技科室 为保证和持续不断提高医疗质量 使医疗质量管理逐渐规范化 制度化 科学化 确保医疗安全 制定本标准与措施 一 手术系列科室 一 标准 。

11、资料资料医疗质量和安全关键环节、重点部门管理标准与措施1、急危重患者救治质量和安全管理标准及措施1.1 标准：1.1.1 急危重患者诊断、抢救、治疗措施和方案符合诊疗原则，且快速、高效。l.1.2 病历书写及时、准确、规范，按照某某市人民医院病历书写规范执行。1.1.3 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在 10 分钟内到达现场。1.1.4 急诊留观病人超过 24 小时、住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者需组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难、危重、死亡病例要及时组织相关部门和人员进行讨论分。

12、护理质量是医疗质量的重要部分 也是护理管理工作的核心 1 护理质量不仅关系到病人的生命与健康 同时也关系到医院在社会公众中的形象 如何做到以病人为中心 使护理质量得到持续提高 杜绝差错事故 护理质量管理与控制。

13、医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施 一 手术系列科室 一 标准 1 诊断治疗符合 临床诊疗技术操作规范和流程 2 病人住院诊断准确率 治愈率符合医疗规定标准 并合理用药 住院药品费用 45 3 住院时间符合有关规。

14、- 1 -医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施一、手术系列科室（一）标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程” 。2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用45） 。3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日13 天，择期手术术前住院日3 天等。4、患者对医疗服务满意度达到 90%以上。5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行6、甲级病历90%，无丙级病历。7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。（二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程” 。2、积极行术。

15、1、手术部（室）2、重症医学科3、产房4、血液净化室（血液透析室）管理依据血液净化室执行国家医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程 2010 版、血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法、医院消毒卫生标准、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等。质量控制要点1、基础建设1.1 建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求1.2 分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区1.3 每个透析单元设置符合要求：每个透析。

16、1、手术部（室）2、重症医学科3、产房4、血液净化室（血液透析室）管理依据血液净化室执行国家医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程 2010 版、血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法、医院消毒卫生标准、本周期医院评审标准实施细则中相关血液净化管理与持续改进等标准及相关部门颁布的有关规范、标准等。质量控制要点1、基础建设1.1 建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向满足工作需求，符合医院感染控制要求1.2 分设普通透析治疗区、隔离透析治疗区1.3 每个透析单元设置符合要求：每个透析。

17、医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施 管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。 一、急危重病员质量安全管理标准及措施 （一）标准： 1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。 2、病历。

18、医院医疗质量关键环节重点部门和重要岗位管理方案一医疗质量关键环：1危急重患者管理2围手术期管理3输血与药物管理4有创诊疗操作二医疗质量重点部门：1产房；2新生儿病房；3麻醉科；4ICU；5手术室；6急诊科；8内镜室；9供应室。三重要岗位1新。

19、 XX人民医院 医疗质量关键环节 重点部门管理办法 为一进步提高院我院医疗质量管理 保障医安全疗 切实保护人民群众生命健康 持续改进医疗质量 制定本管理法办 一 医疗质量关键环节 重点部门范围 一 医疗质量关键环节 。

20、关键环节、重点部门和重要岗位 一、急危重病员质量安全管理标准及措施 、标准： (1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。 (2) 病历书写及时、准确、规范，按照病历书写规范及甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准执行。 (3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。 (4) 门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人7日未明确诊断或病情恶化。