输血管理标准与监管措施

1、医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施 一 手术系列科室 一 标准 1 诊断治疗符合 临床诊疗技术操作规范和流程 2 病人住院诊断准确率 治愈率符合医疗规定标准 并合理用药 住院药品费用 45 3 住院时间符合有关规。

2、- 1 -医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施一、手术系列科室（一）标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程” 。2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用45） 。3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日13 天，择期手术术前住院日3 天等。4、患者对医疗服务满意度达到 90%以上。5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行6、甲级病历90%，无丙级病历。7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。（二）措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程” 。2、积极行术。

3、医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施 管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。 一、急危重病员质量安全管理标准及措施 （一）标准： 1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。 2、病历。

4、资料资料重点部门管理标准与措施检查分析报告质量改进部门按照重点部门管理标准与措施，对急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室进行了检查，各部门环境、设备、人员配备基本满足日常工作要求，质量管理制度有待完善，执行还需跟进，主要存在以下不足。一、 重症病房1. ICU 转出流程：设备，药品的应急调配制度与流程欠完善。2. 医务人员的各项技能培训有待加强。3. ICU 的质量监控指标：平均住院时数/天，床位使用率，抢救成功率，死亡率，院内感染率，非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎发生。

5、 1 / 12 青岛市医院输血管理评审标准实施细则 第一部分 组织人员管理 (30 分 ) 内容 标 准 分值 考核方法 得分 组 织 管 理 20分 1、三级综合医院、年用血量较大的三级专科医院和年用血量较大的二级医院应设置独立的输血科，其它医疗机构可根据医疗服务的需求确定设置输血科或血库。 5 未按要求设立或开展工作不得分。 2、二级及以上医院成立临床输血管理委员会，二级以下医院成立临床输血管理领导小组，负责制定并持续改进医院临床输血管理各项规章制度，负责临床输血的技术指导、监督管理，指导临床血液、血液成分和血液制品的科学合理。

6、输血质量管理与持续改进考核标准 一 检查标准 落实 献血法 和 医疗机构临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 等有关法律和规范 1 考核方法 查看输血科 血库 的职责 实施细则 考核办法 文件及资料 教育和培训记录 。

7、1 大理州医院医急诊疗质量关键环节管理标 准与措施 一、急诊室安全管理标准 (一) 急诊质量与安全管理标准： 1、急诊急救人员相对固定（75），具有必须具有较 高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护 士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。 2、急诊医护人员全部经过急诊专业培训。 3、院前急救人员 24 小时待命，接到指令后 5 分内出 车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定 或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。 4、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保 证正常状态，能满足院内院前。

8、 湖北省卫生厅办公室文件 鄂卫办发2011176号 8 3O i1? 8D “5 S iy !5 sSY 各市、州、直管市、林区、县（市）卫生局，部、省属医院，大型企业医院，驻鄂部队医院： 根据省卫生厅关于印发湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范的通知（鄂卫发201155号，以下简称规范），省卫生厅组织对湖北省医疗机构输血科评分标准（鄂卫发200939号）进行修订，形成湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理评分标准（以下简称标准），现予印发，提出如下实施意见，请一并遵照执行。 一、高度重视医疗机构临床输血管理工作 各市、州、直管市、林区、县（。

9、1漾濞彝族自治县人民医院医疗质量关键环节管理标准与措施危重病人管理制度与措施一、管理制度为了提高广大医务人员的医疗安全意识，强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率，提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下：1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识，提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会。

10、医疗质量关键环节管理标准与措施 一 急危重患者质量安全管理标准及措施 标准 1 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则 快速 高效 2 病历书写及时 准确 规范 按照 病历书写规范 及 山东省住院病历质。

11、文件名称 纠正与预防措施(CAPA)标准管理规程文件编号 版本号编订部门 颁发部门起 草 人 日 期审 核 人 日 期执行日期 年 月 日 分发号目 的建立纠正与预防措施（CAPA）管理制度，为消除已发生的不合格或潜在的不合格的原因，采取相应的纠正或预防措施，以防止不合格的再发生或潜在不合格的发生，保证公司质量管理体系的持续改进。内 容1 定义1.1 纠正措施（Corrective Actions，CA）为消除已发现的不合格或其他不期望情况的发生所采取的措施。1.2 预防措施（Preventive Actions，PA）为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的发生所采取的。

12、医疗重点部门管理标准与措施（4.2.1.2）1急诊科管理标准与措施（1）管理标准：1）急诊科实行 24 小时开放，各级医师职责明确。2）科室质量与安全管理小组职责明确，科主任担任小组组长，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作，每月进行一次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。3）留观患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断、诊疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。4）加强运行病历的监管，病历质量按照病历书写基本规范执行。 5）医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，无推诿、拒绝患者现象。6）院内急会诊到。

13、 肿瘤治疗药物管理标准和措施 一、标准： 1、开药医师、调配药师、执行护士必须具有相应资格，按照等级权限操作。 2、用药必须严格掌握适应症和禁忌症，用药前进行病情评估，有明确的诊断(具有细胞学支持)。 3、高额自费药品、化疗、靶向治疗等药物使用需经患者及其家属同意，并签字。 4、药物治疗方案实施前由副主任以上医师签字确认，实施后进行评估和总结。 5、对化疗（内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗）相关。

14、1医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、 实施依据：1、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2、卫生厅山东省综合医院评价标准及实施细则3、卫生部20082009 年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案4、三级综合医院评审标准（2011 年版）5、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科。

15、腹水浓缩回输术管理标准和措施 一 术前指导及告知书 1 向病人详细说明行腹水回输术的目的 意义和风险等 请病人及家属签好知情同意书 2 穿刺前排空小便 以免穿刺时损伤膀胱 腹穿一般无特殊不良反应 3 穿刺时根据病人。

16、围手术期管理标准与措施 为了进一步加强医院手术室的管理，规范手术期的各项工作程序，保障医院医疗安全，特制定围手术期管理制度。 各手术科室应根据本科室的业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度，以院内基本要求为准对此制度加以细化，上报医务科审批后严格遵守执行。 一、 对于新开展的疑难手术的引进应先履行新技术新项目审批备案制度后方可开展，大型手术必须报请医务科审批，必要时。

17、手术室医疗质量管理标准及措施为杜绝各种安全隐患，防止医疗纠纷和医疗事故发生，提高手术室医疗质量，保证患者安全，制定本措施。 1. 管理标准 严格落实围手术期管理制度，手术分级管理办法，手术医师能力评价与再授权制度与程序，手术部位识别标识制度，手术安全核查制度，手术风险评估制度，手术室术前准备制度，手术室物品清点制度，手术室病理标本管理制度，急症手术管理制度，重大、急诊手术报告审批制度与程序，急诊手术绿色通道保障措施及协调机制，非计划再手术上报及监测制度，手术室管理制度，手术室标本管理制度，手术室接送。

18、药物管理标准与措施（-）标准（1）药库、调剂室药品质量定期抽检合格率998，库房发出药品质量合格率 100%。（2）不同剂型、不同用法药物分类存放，标签明显，字迹清楚。（3）抗菌药物使用应符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定。严格掌握使用指征，选用抗菌药物品种及给药方案正确，按分级管理合理使用。住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。（4）毒、麻、精神药品、放射性药品、高危药品、药品类易制毒。