1、运用PDCA循环提升病案首页信息质量管理PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质量管理理论的科学化、标准化体系。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA循环质量控制理论在现代医院管理中得到了广泛应用。病案首页是患者住院信息的高度浓缩，病案首页的填写质量直接影响着医疗信息的真实性，也客观反映出医疗质量和管理水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据。因此，提高病案首页信息质量，有益于医院的长效发展。为了逐步减少病案首页信息存
2、在的误差现象，病案管理委员会把PDCA循环引入提高病案首页信息质量当中，进行全程、全面、有效地监控管理，以达到持续改进的目的。一、Plan（计划阶段）（一） 收集资料、分析数据为了进一步提高病案首页的填写质量，适应医院发展需要，提高医疗质量，促进医院健康、稳定、持续发展，保证病案首页信息完整、正确，病案管理委员会整理了2015年的2706份首页缺陷病案进行统计，结果见表1。表1 2015年病案首页缺陷统计表首页缺陷内容主要诊断选错或编码错误手术情况错误基本信息有误次诊断漏填或编码错误其他诊断相关信息错误住院医师没签字合计例数9135654604521861302706所占比重%33.74 20
3、.88 17.00 16.70 6.87 4.80 累计占比%33.74 54.62 71.62 88.32 95.20 100.00 由表1中的数据分析可以看出2015年的病案首页缺陷内容集中在以下五个方面：主要诊断选错或编码错误，包括不能正确地掌握主要诊断的选择规则，诊断编码没有编出明确的部位、性质，应该合并的没有合并；手术情况错误，包括主要手术操作的选择错误，漏手术操作，手术级别、切口愈合情况错误，麻醉医师漏填等；基本信息有误，包括出生年月日与身份证不一致，地址漏填或填写不全、或输入错别字，邮政编码、电话、联系人关系、职业、婚姻状况等漏填或不全；次诊断漏填或编码错误，包括次要诊断漏填，与
4、出院记录不一致，或者编码错误等；其他相关信息错误，包括病理诊断、门诊诊断、损伤外因、入院病情、出院情况等相关内容的错填或漏填等。将影响病案首页缺陷通过柏拉图进行影响度分析得到图1。（二）明确问题，分析原因2015年36290份出院病历中，存在首页缺陷的病案共2442份，缺陷项共2706项，首页填写正确率为93.27%、主要诊断选择正确率97.48%、首页填写完整率97.56%。根据病案首页缺陷内容，找出影响病案首页质量的各项因素，分析缺陷存在的原因，使临床科室认识到病案首页质量的重要性，明确质量改进工作的重点。1、医务人员在思想上未充分认识到病案首页正确填写的重要性，填写不够认真，首页填写大都
5、由低年资医生或实习、进修医生书写，工作经验不足，技术水平有限，而带教老师或上级医师也不认真检查就签名了事。科内质控人员疏忽，没能细致检查首页错误信息。病案录入、审核、编码人员把关不够细致，专业素质有待进一步提高。2、临床医师不熟悉国际疾病分类及手术操作分类知识，不了解主要诊断的选择原则，临床医师随意填写。3、病案首页项目较多，对于医师的填写质量要求提高，工作量大，出错的可能性也相应变大。没有采取严格的按身份证登记入院，故基本信息填写容易遗漏，造成病案首页的质量缺陷。4、病案录入、审核人员审核把关不够细致，疏忽遗漏，工作效率有待进一步提高。5、管理制度不完善，病案首页质控考核，奖惩落实不到位。6
6、、医院HIS系统：医师工作站的首页填写中，缺乏信息自动关联项，缺少逻辑错误排除的能力，系统更新不及时。病案首页缺陷原因分析鱼骨图 图2科室人员审核人员临床医师重视程度不够工作不细致实习生等经验不足科内质控疏忽医师理论知识欠缺审核流程不完善三级查房制度落实不到位信息量大系统未及时更新完善内容复杂病案首页病案系统系统内欠缺部分逻辑判断培训不到位奖惩措施不到位规章制度（三）强调重点，制定目标。根据2015年病案资料缺陷内容及其原因分析，得出影响病案首页质量的主要原因为相关人员重视度不够，各项规章制度不完善或者落实不到位。为进一步提高病案首页质量管理规范化和科学化水平，病案管理委员会联合信息统计科组织
7、质控小组加强控制，制订改进计划：根据二级综合医院等级评审标准和医院质量监测评价工作要求，建立病案首页质量管理目标体系，提高病案首页填写的整体质量。二、Do（执行阶段）根据主要原因和目标计划，制定相应对策并实施。1、完善制度：建立病案首页质量控制组织，加强病案首页质量管理与控制工作，完善病案管理。对信息统计科千分制质控考核细则实行动态管理，确立病案首页的质控点，以适应当前的管理要求，加入合理的处罚与反馈机制。2、建立与临床沟通和培训机制：医院从各个方面来加强各级医师相关专业知识的学习，对病案首页填写要求进行规范指导和长期督导。请院外专家对ICD相关知识、主要诊断选择原则、HQMS上报中应注意的问
8、题等对全员培训，对于重点易出错或常出错的科室提供针对性的病案首页的知识培训。对病案首页主要诊断选择上有疑问时多与医师交流、沟通，临床医师书写不准确的地方及时指出，把相关的ICD知识以及主要诊断的填写原则介绍给医师，最大限度地减少病案首页缺陷率。3、完善病案首页的信息导入：a.及时修正病案首页填写程序中的错误，降低医务工作人员的首页填写工作量，提高首页填写准确率。寻找首页可关联项，将可自动确定的准确信息自动填写，降低出错概率。鼓励使用身份证办理入院登记，实现基本信息全自动生成，以减轻医师的工作量。b.设置首页必填项管理 通过设置必填项卡，可以减少病案首页的缺陷或漏填等情况的发生，减少错误信息，使
9、病案首页内容变得更加准确和完整。c.建立了病案首页监测系统，每天及时监测首页录入情况，及时修正错误信息。4、明确责任：提高对病案首页信息质量重要性的认识，从病案首页填写，病历出科质控，病案录入质控都要明确责任。病案室每天通过OA将缺陷内容发送给对应科室，要求及时修改完善，次月月初汇总各科上月缺陷内容，以纸质形式一式两份发给科室，并进行分析评价，制定改进措施，由质控办发出全院通报，落实奖惩措施。三、 Check（检查阶段）通过PDCA循环持续改进，2016年整理35873份病案资料中，发现缺陷病案2041份，缺陷项目2511项，首页正确率（如图4）达94.31%，同比增加了1.04个百分点；主要
10、诊断选择正确率（如图5）98.19%，同比增加了0.71个百分点；首页填写完整率（如图6）98.55%，同比增加了099个百分点。如图3所示，首页缺陷类别占比中，主要诊断的选择正确率明显增高，基本情况的填写，签字等都有明显改观。由于2016年通过上级检查发现一些诊断性操作没有严格按规范填写，所以在首页缺陷质控中，对诊断性操作的填写进行了质控考核，造成手术操作的填写缺陷同比有所上升。另外，今年2月份我科申请要求中联HIS系统增加了部分首页附页内容，逐步要求临床医师按规范填写，由于内容涉及面较广，填写界面狭小，容易导致忽视，另有一些项目填写标准也尚在进一步完善之中，故在运行过程中出现的缺陷几率相对
11、较大。1、全病案首页信息检查机制：建立首页检测系统，每天自动进行合理性、逻辑性审核。2、加强病案质量控制：加强质控人员的质控意识，建立科室自查，病案室核查的院科两级质控机制。3、病案室设置质控管理岗位，加大编码的质控力度，增强审核人员的责任心，认真审核首页每项信息，对病案首页出现的错填、漏填项目及时通知临床医师修改完善。对病案首页进行全过程的质量控制，保证信息上报质量。三、 Action（处理阶段）处理阶段就是根据检查结果，采取改进的措施，同时巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，用标准化提出更高的要求，进入下一个循环。质控落实到位：每月将病案首页缺陷进行汇总分析，制定改进措施，并通过质控办进行全院通报。信息统计科每月对病案首页缺陷情况进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。建立质量反馈机制：病案室首页质控人员在发现病案首页填写错误时，立即电话通知当事医生，并每天通过OA发送相关错误信息给科室，要求相关人员进行重新填写，让当事医生明白自己的错误原因。每月将病案首页缺陷信息汇总反馈到科室，同时也反馈给分管医院及医务部。为稳定成果，并进一步降低错误率，下一步计划找出具体的错误率相对较高的病案首页项及（或）科室，进行重点强化整改、并寻找新的可优化之处等，以进入下一个PDCA循环。病案管理委员会2017年1月24日
