急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识

1、微共识中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 1 急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识通信作者：钱菊英，复旦大学附属中山医院心 内 科， 上 海 200032，Email:qianjuyingzs -基金项目：本文无基金资助引用格式：中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会 . 急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识J/OL.中华心血管病杂志 ( 网络版 ),2019,2(1):exxx -exxx(2019-0 x-xx). http:/ 10.3760/cma.j.issn.2096-1588.2019.01.00 x引言急性冠状动脉综

2、合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS初始救治的重任。实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。鉴于这一情况，中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会组织有关专家制订本共识，旨在帮助基层卫生医疗机构医务人员规范ACS抗栓治疗及转

3、运策略的实施，为后续再灌注治疗奠定基础，实现与上级医院的有效联动和转诊。 ACS的诊断ACS，包括ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）（表1）。急性缺血

4、性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。胸痛患者首次医疗接触（first medical contact，FMC）10 min1-2内应尽快完成标准12导联或18导联心电图（electrocardiogram，ECG）。结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（creatine kinase-MB，CK-MB），并动态观察其演变。但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽

5、快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略1。ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别3。尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。 ACS患者的抗栓治疗急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基微共识钱菊英中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会http:/微 共 识中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 2 础药物治疗手段。除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。ACS患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。前者主要包括环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12

6、受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）。后者主要包括普通肝素、低分子量肝素， a因子抑制剂（磺达肝癸钠）。活动性出血和出血性疾病是抗栓治疗的主要禁忌证，同时应注意不同抗栓药物的相应禁忌证及注意事项（详见附件1）。合并出血高危因素，如既往出血病史、高龄、肝肾功能不全、需联合使用口服抗凝药等，并不等同于抗栓禁忌证，不应因此延误抗栓治疗。对合并出血高危因素的患者，应制定个体化抗栓治疗方案，采取预防或减少出血风险的措施，并密切监测抗栓治疗相关的出血并发症。ACS患者转运至上级医院接受再灌注治疗前，应准确记录使用抗栓药物种类、剂量、确切使用时间，建议使用“ACS患者基层转运抗栓治疗用药记录卡”（详见附件2），

7、为上级医院后续抗栓治疗方案的制订提供参考。一、抗血小板治疗如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月1-2。1.阿司匹林：首次负荷剂量300 mg嚼服，继以75100 mg/d，口服维持。2. P2Y12受体拮抗剂：首选替格瑞洛1-2，首次负荷剂量180 mg口服，继以90 mg 2次/d，口服维持。当存在替格瑞洛禁忌证或不能获得时，使用氯吡格雷，首次负荷剂量300600 mg口服，继以75 mg/d，口服维持。拟行溶栓治疗的STEMI患者，年龄75岁者，P2Y12受

8、体拮抗剂可选择替格瑞洛5-6 或氯吡格雷，替格瑞洛剂量用法同上，氯吡格雷首次负荷剂量为300 mg，维持剂量同上；年龄 75岁者，P2Y12受体拮抗剂建议选择氯吡格雷，不使用负荷剂量，首剂75 mg口服，继予75 mg/d，维持。冠状动脉造影前不应常规应用血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP） b/ a受体拮抗剂，如替罗非班或依替巴肽等7。二、抗凝治疗肠道外抗凝是ACS患者抗栓治疗的重要组成部分，应根据ACS类型及拟接受再灌注治疗策略选择相应的抗凝方案。1. STEMI患者抗凝方案：（1）拟转运行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary 指标 STEMI

9、NSTE-ACS胸痛症状 持续胸痛或胸闷不适（通常超过 10 20 min），典型特征是心前区或胸骨后压榨性疼痛，向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈、下颌、背或肩部放射。但部分患者 , 尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意持续胸痛或胸闷不适（通常超过 1020 min），典型特征是心前区或胸骨后压榨性疼痛，向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈、下颌、背或肩部放射。但部分患者 , 尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意心电图表现 1. 至少两个相邻导联新出现 J 点后 ST 段弓背向上抬高： V2-V3导联 0.25 mV（ 99th正常参考值上限，并动态演变 根据心

10、肌损伤标志物是否升高鉴别 NSTEMI 和 UA影像学检查 心脏影像学检查，如超声心动图或心脏 MRI 显示室壁节段性活动异常；冠状动脉造影提示血栓性病变等心脏影像学检查，如超声心动图或心脏 MRI 显示室壁节段性活动异常；冠状动脉造影提示血栓性病变等表 1 ACS 的诊断标准4中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 3 http:/微 共 识intervention，PCI）患者：首选普通肝素1,8，负荷剂量70100 U/kg静脉推注。需监测患者凝血功能，目标活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，aPT

11、T）为5070 s或正常对照值的1.52.0倍，活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）为250300 s。也可以考虑使用依诺肝素，用法为0.5 mg/kg静脉推注 7。高出血风险者可选用比伐卢定，静脉推注0.75 mg/kg，继而每小时1.75 mg/kg静脉滴注，维持至PCI后34 h，以减低急性支架血栓形成的风险。建议拟行直接PCI术的STEMI患者，抗凝治疗推迟至PCI术前使用。（2）拟接受溶栓治疗的患者：抗凝是溶栓治疗的基础，溶栓需在肝素化抗凝的基础上进行9。使用特异性溶栓剂患者，首选普通肝素9。溶栓前使用负荷剂量5070 U/kg（最大剂量4 0

12、00 U）静脉注射。溶栓结束后继以12 U(kgh)-1（最大剂量1 000 U/h）静图 1 ACS 诊疗流程图http:/微 共 识中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 4 脉滴注，维持至血运重建前或48 h至8 d。需动态监测患者凝血功能， aPTT为5070 s 或正常对照值的1.52.0倍。或使用依诺肝素1，年龄75岁者，负荷剂量30 mg静脉推注，15 min后予每12 h皮下注射1 mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过100 mg；年龄 75岁者，不进行静脉推注，每12 h皮下注射0.75 mg/kg，前两次皮下注射单次剂量不应超过75 mg。

13、使用非特异性溶栓剂(如尿激酶)患者，静脉肝素化后予溶栓治疗。溶栓结束后612 h予皮下注射普通肝素7500 U或低分子量肝素，每12 h 1次，共35 d9。2.NSTE-ACS患者抗凝治疗：NSTE-ACS患者无论拟采用何种治疗策略（抗凝或PCI），磺达肝癸钠的药效和安全性最好2，2.5 mg皮下注射，每日1次，最多8 d或至血运重建前。使用磺达肝癸钠的NSTE-ACS患者，建议PCI术中常规使用普通肝素进行抗凝，可以静脉推注普通肝素85 U/kg8。磺达肝癸钠无法获得时，可选择低分子量肝素2（主要是依诺肝素）。依诺肝素每12 h皮下注射1 mg/kg，最多8 d或至血运重建前。使用依诺肝素

14、的NSTE-ACS患者，PCI术中建议继续使用依诺肝素进行抗凝，不建议换用其他类型抗凝药物2，依诺肝素的剂量根据术前最后一次使用的时间进行调整。三、特殊ACS患者抗栓治疗1.长期使用口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）的患者2,10：长期使用OAC为溶栓治疗的相对禁忌证，对于此类患者，应选择PCI策略。急诊PCI术前无需停用OAC，同时加用双联抗血小板治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。应避免使用GP b/a受体拮抗剂。术后推荐三联抗栓治疗46周后改为双联抗栓（P2Y12拮抗剂+OAC），建议使用新型口服抗凝药。若患者存在无法纠正的

15、高出血风险，且低血栓风险，则可在出院后就改为双联抗栓治疗。2.合并慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CKD）的患者7：ACS合并CKD需根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量（见表2）。表 2 合并肾功能不全的 ACS 患者抗栓治疗药物用法及调整方案抗栓药物CKD13 期eGFR 30ml(min1.73m2）-1CKD4 期eGFR1530ml(min1.73m2）-1CKD5 期eGFR15ml(min1.73m2）-1阿司匹林 负荷剂量 300 mg 嚼服，继以 75100 mg/d 无需调整剂量 无需调整剂量替格瑞洛 负荷剂量 180 mg 口服，

16、继以 90 mg，2 次 /d 无需调整剂量 不建议常规应用仅在特定患者（如预防支架内血栓）中应用氯吡格雷 负荷剂量 300600 mg 口服，继以 75 mg/d 无需调整剂量 不建议常规应用仅在特定患者（如预防支架内血栓）中应用普通肝素 冠状动脉造影前：负荷剂量 5070 U/kg（最大剂量 4 000 U）静脉注射，继以 12 U(kgh)-1（最大剂量 1 000 U/h）静脉滴注，目标 aPTT 为 1.52.0倍参照值PCI 术中：70100 U/kg 静脉推注无需调整剂量 无需调整剂量依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，2 次 /d；年龄 75 岁者，0.75 mg/kg 皮下注射

17、，2 次 /d1 mg/kg 皮下注射，1 次 /d 不建议应用磺达肝癸钠 2.5 mg 皮下注射，1 次 /d eGFR140中危 至少具有以下 1 条：1. 糖尿病2. 肾功能不全 eGFR 60 ml(min1.73 m2)-13. LVEF40% 或慢性心力衰竭4. 早期心肌梗死后心绞痛5. PCI 史6. CABG 史7. 109GRACE 评分 140低危 无任何上述情况 注：CABG 为冠状动脉旁路移植术中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 7 http:/微 共 识YXQY.2019.01-07.10 January CT, Wann LS, Ca

18、lkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS fo-cused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the manage-ment of patients with atrial fibrillationJ. Circulation, 2019:R665.DOI: 10.1161/CIR.0000000000000665.11 国家心血管病医疗质量管理与控制中心冠心病专家工作组. 成人急性ST段抬高型心肌梗死医疗质量评价指标体系的中国专家共识J.中华心血管病杂志,2018,46(11):849-856. DOI: 10.

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27、与灾害医学杂志, 2016,11(4):357-360.DOI: 10.3969/j.issn.1673-6966.2016.04.007.http:/微 共 识中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 8 药物名称 作用机制 药代动力学 使用禁忌及注意事项口服抗血小板药物 阿司匹林 不可逆地抑制血小板内环氧化酶 -1（COX-1），防止 TXA2 形成，从而阻断血小板聚集胃肠道和小肠上部快速吸收，吸收后3040 min 后血浆水平达到峰值， 1 h 内可以明显抑制血小板的功能。血药浓度下降半衰期为 1520 min 阿司匹林过敏者，水杨酸盐或非甾体类抗炎药（NSAI

28、Ds）导致的支气管哮喘史，急性胃肠道溃疡，出血体质，严重的肾、肝功能衰竭者禁用 替格瑞洛 非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，与P2Y12 受体可逆性结合，阻断信号传导和血小板活化。不受基因多态性的影响常规剂量起效时间为 30 min 至 4 h，平均半衰期约为 7 h，活性代谢产物半衰期为 9 h。与氯吡格雷相比，其特点为起效快，抗血小板作用强且可逆，抗血小板药物抵抗少见活动性病理性出血患者，有颅内出血病者，重度肝脏损害，需联用强效 CYP3A4 抑制剂者患者禁用常见不良反应包括呼吸困难、挫伤和鼻出血。替格瑞洛相关的呼吸困难多于用药早期出现，多可耐受或 3 d 内自行改善 氯吡格雷 无

29、活性前体药物，其经肝脏细胞色素酶 P450（CYP）氧化生成的活性代谢产物可与 P2Y12受体不可逆结合，从而发挥抗血小板聚集的作用服用后经肠道吸收， 85% 在肠道被脂酶水解灭活，15% 在肝脏转为活性代谢物。氯吡格雷服用后 2 8 h 起效，母体药物的血浆半衰期为 6 h，活性代谢产物的半衰期为 30 min严重的肝脏损害，活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血者禁用不推荐联合使用强效或中效 CYP2C19 抑制剂（如奥美拉唑）。人群中部分携带 CYP2C19 功能缺失等位基因，导致氯吡格雷活性代谢产物水平降低，抗血小板作用存在个体差异肠道外抗凝药物 普通肝素 通过与抗凝血酶（ AT-）结

30、合，增强后者对活化的、和凝血因子的抑制作用主要在网状内皮系统代谢，经肾脏排泄，其中少量以原形排出。静注后其排泄取决于给药剂量，当 1 次给予 100、 400 或 800 U/kg 时，半衰期分别为 1、2.5 和 5 h。对普通肝素或猪肉制品过敏，急性胃十二指肠溃疡和脑出血，严重的凝血系统疾病，急性或亚急性脓毒性心内膜炎，中枢神经系、眼部及耳部的损伤或施行手术者禁用主要的不良反应为药物过量导致的自发性出血，故应测定凝血时间，并监测。引起严重出血可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（1 mg 硫酸鱼精蛋白可中和 150 U 肝素）。普通肝素可引起血小板减少，常发生在用药初 5 9 d，故开始治疗 1 个

31、月内应定期监测血小板计数 依诺肝素 从普通肝素中衍生出的小分子复合物，作用机制同普通肝素。抗凝血因子 a 活性的生物利用度是普通肝素的 3 倍抗凝血因子 a 活性半衰期明显长于普通肝素，体内半衰期约为普通肝素的 8 倍对普通肝素及低分子肝素过敏，出血或严重的凝血障碍相关的出血，有严重的型肝素诱导的血小板减少症史，活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤，临床显著活动性出血，脑出血，严重肾功能衰竭（透析除外）患者禁用常见的不良反应与普通肝素相似，但导致的血小板减少症发生率、出血发生率较低。肾功能不全者，易蓄积，需谨慎应用或调节剂量。禁止肌内注射。治疗前、治疗中监测血小板计数，如血小板计数低于基础值

32、 30% 50%，应停用 磺达肝癸钠 人工合成的活化因子的选择性抑制剂，通过抗凝血酶介导的对因子 a 的选择性抑制，阻断凝血级联反应，抑制血栓的形成经皮下给药的生物利用度可达 100%，约 2 h达到血浆峰浓度，体内半衰期为 17 h 对该药过敏者，活动性出血，急性细菌性心内膜炎及严重肾功能损害者不推荐在 PCI 术中使用磺达肝癸钠附件1 ACS抗栓治疗药物中华心血管病杂志（网络版）2019 年 1 月第 2 卷第 1 期 9 http:/微 共 识附件2注：ACS指急性冠状动脉综合征；STEMI指ST段抬高型心肌梗死；PCI指经皮冠状动脉介入治疗；FMC指胸痛患者首次医疗接触；NSTE-ACS指非ST段抬高型急性冠状动脉综合征