1、5中国循环杂志 2017 年 11 月 第 32 卷 Chinese Circulation Journal，November，2017，Vol. 32 Supplment非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）解读 葛均波作者单位：200433 上海市，复旦大学附属中山医院 心内科，上海市心血管病研究所 通讯作者：葛均波 Email：gejunbozs-中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2017）增刊 -0005-02 doi: 10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 增刊 .002关键词 指南；急性冠状动脉综合征自 2
2、012 年我国非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。2016 版指南1的更新又进一步推进了我国 NSTE-ACS 的规范化管理。1 早期诊断 准确快速地诊断是所有疾病进行后续治疗的基础，新指南在NSTE-ACS诊断领域最重要的更新即强调了高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测的意义，建议进行 hs-cTn 检测并在60 min内获得结果（，A）。心肌肌钙蛋白（cTn）是 NSTE-ACS 最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn 增高或增高后降低，并至少有 1 次数值超过正常上限，提示心肌损
3、伤坏死。与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，应作为心肌细胞损伤的量化指标，更早地检测急性心肌梗死。为此新指南还特别推出了诊断流程图：如可检测 hs-cTn，建议在 03 h 实施快速诊断和排除方案（图 1）（，B）；早期 hs-cTn的绝对变化值在 1 h 内可替代随后的 3 或 6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在 01 h 实施快速诊断和排除方案（图 2）；如前两次 hs-cTn 检测结果不确定但临床情况仍怀疑 ACS，应在 36 h 后复查（，B）。图1 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/3
4、h诊断和排除方案图2 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/1 h诊断和排除方案万方数据http:/ 中国循环杂志 2017 年 11 月 第 32 卷 Chinese Circulation Journal，November，2017，Vol. 32 Supplment2 合理规范的抗栓治疗 2.1 新指南推荐更积极的 DAPT 治疗除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种 P2Y12受体抑制剂，并维持至少 12 个月（，A）。选择包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2 次 /d 维持）或氯吡格雷（负荷剂量 300600 mg，75 mg/d 维
5、持）（，B）。新指南继续强调早期口服阿司匹林的重要性，阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150300 mg（未服用过阿司匹林的患者）并以 75100 mg/d 的剂量长期服用（，A）。同时扩大了 DAPT 治疗的适应证，推荐所有无极高出血风险等禁忌证的患者，在阿司匹林基础上联合应用一种 P2Y12受体抑制剂，并维持至少 12 个月，在 P2Y12受体抑制剂的选择方面强调了替格瑞洛的地位。2.2 DAPT 治疗的时长可根据患者具体情况酌情延长或缩短新指南推荐接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P
6、2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续 12 个月（，B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因 DAPT 治疗、凝血功能障碍、使用 OAC 出血）的患者，DAPT 可维持 12 个月以上（ b，A）；DES 置入后接受 DAPT 且伴有出血高风险（如接受OAC 治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（b，C）。换言之，建议 NSTE-ACS 患者接受至少 1 年的 DAPT，此外根据缺血或出血风险的不同，可选择性的缩短或延长 DAPT 时间。针对支架置入术后 DAP
7、T 治疗时长问题，5 项随机对照试验（RCT）对比 DES 置入术后使用 DAPT 36个月和12个月对血栓终点和出血终点事件的影响，与另外几项荟萃分析结果相一致，认为缩短DAPT 治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。然而这些研究入组人群大多为置入新一代DES的低危稳定性冠心病患者，因此不能类推到 ACS 人群。PEGASUS-TIMI 54 研究将心肌梗死后13年的患者（至少合并1项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄 65 岁）随机分为替格瑞洛组 90、60 mg 和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为 33 个月，结
8、果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但 3 组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60 mg 组较 90 mg 组出血和呼吸困难发生更少，停药更少，安全性更佳，提供了更好的效益风险比。3 持续优化PCI治疗在桡动脉路径经验丰富的中心，建议冠状动脉造影和 PCI 选择桡动脉路径（，A）。行 PCI 的患者，建议使用新一代DES（，A）。多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和SYNTAX 评分）选择血运重建策略（，C）。因出血风险增高而拟行短期（30 d）DAPT的患者，新一代
9、 DES 优于 BMS（ b，B）。基于安全性和有效性考虑，建议在 NSTE-ACS患者PCI治疗中应用新一代DES。与股动脉入路相较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低。我国PCI 10年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由 2001 年的 3.5上升至 2011 年的 79，DES 植入比例由18上升至97.3。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此指南并未推荐。另外尽管认为血流储备分数是稳定性冠心病病变严重程度功能检测有创检查的金标准，但在 NSTE-ACS患者中的价值仍然需要评估。4 结语总体而言，NSTE-ACS 指南的更新基于临床循证医学证据的支持，为临床医师实际诊疗提供了依据，全面规范了NSTE-ACS的诊疗，使心血管医师能够参照指南更好地服务于临床。参考文献1 中华医学会心血管病分会 , 等 . 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志 , 2017, 45: 359-376. （收稿日期：2017-10-10） （编辑：许菁）万方数据http:/
