1、第 1 页 共 159 页 医院 三级综合医院评审标准实施细则 任务分解 编号 评审标准 级别 评审要点 院领导 负责部门 责任人 1 1 1 1 医院的功能 任 务和定位 明确 保持适度规模 符合卫生行 政部门规定三级 医院设置标准 C 1 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准 获得批准等级至少正式执业三年以上 党院办 C 2 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1 15 1 人力资源部 C 3 病房护士与开放床位之比应不低于0 4 1 护理部人力资源部 C 4 在岗护士占卫生技术人员总数 50 护理部人力资源部 C 5 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1 人力资源部 B
2、1 临床科室主任具有正高职称 90 人力资源部 B 2 护士中具有大专及以上学历者 50 护理部 B 3 平均住院日 12 天 医务部 B 4 保持适宜的床位使用率 93 医务部 B 5 开放床位明显大于执业登记床位时 有增加床位的申请记录 党院办 A 医院功能 任务和定位符合卫生区域规划 达到卫生行政部门设置标准 党院办 1 1 2 1 主要承担 急危 重症和疑难疾病 的诊疗 医学影 像与介入诊 疗 部门可提供24 小时急诊诊疗服 务 C 1 有承担本辖区 省 自治区 直辖市 急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处置能力 医务部 医 疗器械中心 人力资源部 C 2 急诊科独立设置 承
3、担本区域急危重症的诊疗 医务部 C 3 重症医学床位数占医院总床位的 2 5 医务部 C 4 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务 医务部 B 重症医学科统一管理全院重症医学床位 重症医学床位占医院总床位的 5 8 符合重症收治标准的患者 80 医务部 A 重症医学科床位占医院总床位 8 符合重症收治标准的患者 90 医务部 1 1 3 1 临床科室一 二 级诊疗科目设置 人员梯队与诊 疗技术能力 符 合省级卫生行政 部门规定的标准 C 1 诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记 党院办 C 2 一 二级诊疗科目设置 人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生
4、行政部门规定的标准 至少保持在上周期三级医院评审时的层次 提供前一年手术和住院的前十大病种 党院办 B 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科 医务部人力资源部 A 有卫生部批准的临床重点专科 医务部人力资源部 1 1 4 1 医技科室 服务 能满足临床科室 需要 项目设置 人员梯队 与 技术能力符合省 级卫 生行政部 门规定的标准 C 医院医技科室 人员编制 设备设施 技术能力符合省级卫生行政部门标准 人力资源部 医疗器械中 心 医务部 B 1 医技科室主任具有正高职称 70 人力资源部 B 2 医技科室实验室项目完全达到集中设置 统一管理 资源共享 医务部 B 3 有省级临床质控中心或重点专
5、科 医务部 A 有国家级临床质控中心或重点专科 医务部 1 2 1 1 坚持公立医院公 益性 把维护人 民群众健康权益 放在第一位 C 1 医院文化建设和服务宗旨 院训 发展规划体现坚持公立医院公益性 把维护人民群众健康权益放在第一位 党务工作部 C 2 有保障基本医疗服务的相关制度与规范 医务部药学部 第 2 页 共 159 页 C 3 参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目 有评审前三年完成项目数量 参加的医务人员总人次 资金支持等资料 1 各类扶贫 防病 促进基层医疗卫生事业项目 2 完成边远地区医疗服务援助项 目 3 开展或举办多种形式社会公益性活动 如义诊 健康咨询 募捐等 4
6、 其他项目 医务部 发展改革部 B 1 有深化改革 坚持 以病人为中心 优化质量 优化服务 降低成本 控制费用的措施 医务部发展改革部 B 2 评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府 媒体 社会好评或获得嘉奖 党务工作部 A 1 深化公立医院改革取得成效 党院办 A 2 社会调查满意度高 监察审计部 1 2 2 1 按照规范 开展 住院医师规范化 培训工作 做到 制度 师资与经 费落实 做好培 训基地建设 C 1 具备临床住院医师培训基地的资质 人力资源部医务部 C 2 有住院医师规范化培训计划 具体实施方案 包括 师资 经费 培训空间等支持细则 人力资源部医务部 C 3 课程设计
7、培训内容 考核符合住院医师规范化培训要求 人力资源部医务部 C 4 严格执行住院医师规范化培训计划 定期评估总结 人力资源部医务部 B 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议 人力资源部医务部 A 根据定期总结和征求意见 持续改进住院医师规范化培训 人力资源部医务部 1 2 3 1 将推进规范诊疗 临床路径管理 和 单病种质量 控制作为推 动 医疗质量持续改 进的重点项目 C 1 根据卫生部 临床技术操作规范 临床诊疗指南 临床路径管理指导原则 试行 和卫生部各病种临床路径 遵循循证医学原则 结合本院实际筛选病种 制定本院临床路径实施方案 医务部 C 2 根据
8、卫生部发布的单病种质量指标 结合本院实际 制定实施方案 医务部 C 3 医院有诊疗指南 操作规范以及相关质量管理方案 医务部 C 4 根据卫生部下发的 临床护理实践指南 及相关规范 标准制定本院护理工作规范 标准 护理部 B 有专门部门和人员对诊疗规范 临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析 及时反馈 改进 医务部 A 1 开展临床路径试点专业和病种数 符合进入临床路径患者入组率 入组后完成率符合要求 医务部 A 2 心肌梗死 心衰 脑梗死 肺炎 髋 膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理 有完整的管理资料 医务部 A 3 有信息化支持临床路径管理 单病种管理 信息档案中心 1
9、 2 4 1 提高工作效率 优化医疗服务流 程 缩短患者诊 疗等候时间和住 院天数 C 1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研 医务部 C 2 对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研 医务部 C 3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施 医务部 B 医院从系统管理 流程再造等方面通过多部门协作 落实整改措施 优化服务流程 提高工作效率 缩短患者诊疗等候时间和住院时间 医务部 A 1 门诊等候时间缩短 无排长队现象 医务部 A 2 医技普通检查当天完成 检验当天出具报告 特殊检查缩短预约时间 医务部 A 3 近五年住院天数有降低趋势 医务部 1 2 5 1 按照 国家基本
10、药物临床应用指 南 和 国家基 本药物处方集 及医疗机构药品 使用管理有关规 定 规范医师处 方行为 确保基 本药物的优先合 理使用 C 1 有贯彻落实 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系 药学部 C 2 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查 分析及反馈 药学部 B 有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析 调整反馈 满足基本医疗服务需要 药学部 1 2 1 1 坚持公立医院公 益性 把维护人 民群众健康权益 放在第一位 第 3 页 共 159 页 A 1 国家基本药品目录列入医院用药目录 有相应的采
11、购 库存量 药学部 A 2 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 门诊 住院 的比例符合省卫生行政部门的规定 药学部 1 2 6 1 控制公立医院特需服务规模 C 1 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制 干保中心 C 2 特需服务规模占全院服务规模 10 干保中心 B 1 特需门诊量不超过专家门诊量 10 干保中心 B 2 住院特需床位数量占开放床位数 7 干保中心 A 1 特需门诊总量占总门诊量 5 干保中心 A 2 住院特需床位数量占开放床位数 5 干保中心 1 3 1 1 将对口支援县医 院和乡镇卫生院 以下简称受援 医院 和支援社 区卫生服务工作 纳入院长目标责 任制与医院
12、年度 工作计划 有实 施方案 专人负 责 C 1 支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理 有计划和具体实施方案 医务部 C 2 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作 医务部 C 3 针对受援医院的需求 制订重点扶持计划并组织实施 在一 二级专业中选择 2 3 个重点 实施系统的技术指导 人才培养及管理帮扶 医务部 C 4 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容 医务部人力资源部 B 主管部门加强对口支援工作监督管理 尤其是医院管理 学科建设 医疗质量与安全等方面 定期对受援情况进行实地检查总结 提高帮扶效果 医务部 A 通过三年对口帮扶 使受援县医院整体达到二级甲等医院水平 原来受援
13、医院是二级甲等医院的 通过帮扶 其重点专科建设取得显著成效 医务部 1 3 2 1 承担政府分配的 为社区 农村培 养人才的指令性 任务 制定相关 的制度 培训方 案 并有具体措 施予以保障 C 1 对政府指令的社区 农村人才培养任务 有相关制度和具体措施予以保障 医务部 C 2 有每年为社区 农村培养人才项目的实施计划 并组织实施 医务部 C 3 有 医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年 的明确规定 医务部 C 4 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 60 医务部 B 1 主管职能部门加强对农村 社区人才培养工作监督管理 对培养效果进行追踪评价 医务部 B 2 有完整的项目
14、培养资料 包括学员名单 授课课件 学时 考核和评价等 医务部 B 3 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 70 医务部 A 1 到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 90 医务部 A 2 有关人才培养的指令性项目实施效果良好 受训学员满意度高 获得各级政府肯定或表扬 奖励等 医务部 1 3 3 1 根据 中华人民 共和国传染病防 治法 和 突发 公共卫生事件应 急条例 等相关 法律法规承担传 染病的发现 救 治 报告 预防 等任务 C 1 有专门部门依据法律法规和规章 规范负责传染病管理工作 医务部 C 2 有指定人员负责传染病疫情监控 报告以及传染病预防工作 医务部 C 3 对发现
15、的法定传染病患者 病原携带者 疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施 医务部 C 4 对本单位内被传染病病原体污染的场所 物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置 医务部 C 5 有传染病预检 分诊制度 对传染病患者 疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊 医务部 C 6 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施 医务部 C 7 依照规定为特定对象 如结核病 艾滋病等 提供医疗救助服务 医务部 B 门诊 住院诊疗信息登记完整 传染病报告 诊疗和消毒隔离 医疗废物处理规范 医务部 A 主管部门对传染病管理定期监督检查 总结分析 持续改进传染病管理 无传染病漏报 无管理
16、原因导致传染病播散 医务部 1 3 4 1 建立院前 急救 与院内急诊 绿 色通道 有效 衔接的工作流程 C 1 有院前急救与院内急诊 绿色通道 有效衔接的工作流程 医务部 C 2 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程 医务部 C 3 医院急诊护士与 120 急救人员 病房间有严格的交接制度 规范患者转接及工作记录 医务部 B 1 有多部门 多科室的协调机制 保障多发伤 复合伤 疑难病例的抢救治疗 医务部 1 2 5 1 按照 国家基本 药物临床应用指 南 和 国家基 本药物处方集 及医疗机构药品 使用管理有关规 定 规范医师处 方行为 确保基 本药物的优先合 理使用 第 4 页 共 159
17、页 B 2 有 绿色通道 病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定 保证急诊手术流程畅通 并有妥善处理如下患 者的工作流程 1 特殊人群 三无 人员 可疑急性呼吸道传染病隔离者 2 特殊病种 严重创伤和 急性冠脉综合征及脑血管意外等 3 群体性 3 人以上 伤 病 中毒等情况 医务部 A 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查 持续改进急诊抢救工作 医务部 1 3 5 1 开展健康 教育 与健康促进 健 康咨询等多种形 式的公益性社会 活动 C 1 有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动 干保中心党务工作部 C 2 有接受各级行政部门指令或医院自发组织
18、的社会公益活动 干保中心党务工作部 C 3 医院有开展禁止吸烟宣教和督查 全院各处设有醒目统一的禁烟标志 控烟办 B 开展社区健康教育与健康促进 对开展健康教育 健康促进 健康咨询等公益性活动有定期效果评价 持续改进 干保中心党务工作部 A 医院达到无烟医院标准 控烟办 1 3 6 1 在国家医疗保险 制度 新型农村 合 作医疗制度 框架内 医院应 建立与实施双向 转诊制度与相关 服务流程 C 在国家医疗保险制度 新型农村合作医疗制度框架内 医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程 有完整的相关资料 医务部 B 主管部门对双向转诊结果追踪随访 总结分析及效果评价 医务部 A 转诊单位间有定期的
19、联席会制度 加强协作 共同改进双向转诊工作 医务部 1 3 7 1 根据 统计法 与卫生行政部门 规定 完成医院 基本运行状况 医疗技术 诊疗 信息和临床用药 监测信息等相关 数据报送工作 数据真实可靠 C 1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 按规定完成医院基本运行状况 医疗技术 诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作 信息档案中心 C 2 有保证信息真实 可靠 完整的具体核查措施 信息档案中心 B 落实信息报送前的审核程序 实行信息报告问责制 信息档案中心 A 1 当地卫生行政或统计部门提供信息显示 近三年内 1 未发生统计数据上报信息错误 2 未出现瞒报或报送虚假数据现象
20、信息档案中心 1 4 1 1 遵守国家法律 法规 严格执行 各级政府制定的 应急预案 承担 突发公共事件的 医疗救援和突发 公共卫生事件防 控工作 C 1 各级各类人员了解国家有关法律 法规和各级政府制定的应急预案的内容 医务部 后勤安保部 急救中心 C 2 医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 医务部 后勤安保部 急救中心 C 3 根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援 医务部 后勤安保部 急救中心 C 4 根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作 医务部 后勤安保部 急救中心 C 5 有完备的应急响应机制 医务部 后勤安保部 急救中心 1 3 4 1 建立院前
21、急救 与院内急诊 绿 色通道 有效 衔接的工作流程 第 5 页 共 159 页 B 1 有主管职能部门负责应急管理工作 相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程 医务部 后勤安保部 急救中心 B 2 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料 医务部 后勤安保部 急救中心 A 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析 持续改进应急管理工作 医务部 后勤安保部 急救中心 1 4 2 1 建立健全医院应 急管理组织和应 急指挥系统 负 责医院应急管理 工作 C 1 有医院应急工作领导小组 负责医院应急管理 党院办 C 2 有医院应急指挥系统 院长是医院应急管理的第一责任人 党院办
22、 C 3 主管职能部门负责日常应急管理工作 党院办 医务部 护理部 后勤安保部 C 4 有各部门 各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务 党院办 医务部 护理部 后勤安保部 C 5 医院总值班有应急管理的明确职责和流程 党院办 C 6 有应急队伍 人员构成合理 职责明确 党院办 医务部 护理部 后勤安保部 C 7 相关人员知晓本部门 本岗位的履职要求 党院办 医务部 护理部 后勤安保部 B 1 有院内 外和院内各部门 各科室间的协调机制 有明确的协调部门和协调人 党院办 B 2 有信息报告和信息发布相关制度 党院办 B 3 应急队伍组成垂直和水平关系明晰 跨度合理 覆盖应急反应的各个方面 确
23、保应急行动的协调和高效 能够得到后勤系统和医学装备部门的支持 党院办 A 1 有应急演练或应急实践总结分析 对应急指挥系统的效能进行评价 持续改进应急管理工作 党院办 A 2 有新闻发言人制度 根据法律法规和有关部门授权履行信息发布 党务工作部 1 4 3 1 开展灾害脆弱性 分析 明确医院 需要应对的主要 突发事件及应对 策略 C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别 进行风险评估和分类排序 明确应对的重点 后勤安保部 B 有灾害脆弱性分析报告 对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析 提出加强医院应急管理的措施 后勤安保部 A 定期进行灾害脆弱性分析 对应对的重点进行
24、调整 对相应预案进行修订 并开展再培训与教育 后勤安保部 1 4 3 2 编制各类应急预案 C 1 根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案 明确应对不同突发公共事件的标准操作程序 后勤安保部 医务部 护理部 C 2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案 明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序 后勤安保部 医务部 护理部 1 4 1 1 遵守国家法律 法规 严格执行 各级政府制定的 应急预案 承担 突发公共事件的 医疗救援和突发 公共卫生事件防 控工作 第 6 页 共 159 页 C 3 有节假日及夜间应急相关工作预案 配备充分的应急处理资源 包括人员
25、 应急物资 应急通讯工具等 后勤安保部 医务部 护理部 B 编制医院应急预案手册 方便员工随时查阅 各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程 后勤安保部 医务部 护理部 A 定期并及时修订总体预案和专项预案 持续完善 后勤安保部 医务部 护理部 1 4 4 1 开展全员应急培 训和演练 提高 各级 各类人员 的应急素质和医 院的整体应急能 力 C 1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划 定期对各级各类人员进行应急相关法律 法规 预案及应急知识 技能和能力的培训 组织考核 后勤安保部 医务部 护 理部 C 2 各科室 部门每年至少组织一次系统的防灾训练 后勤安保部 C 3 开展各类
26、突发事件的总体预案和专项预案应急演练 后勤安保部 B 1 培训考核的内容涵盖了本地区 本院需要应对的主要公共突发事件 后勤安保部 医务部 护理部 B 2 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 后勤安保部 医务部 护理部 B 3 有应对重大突发事件的医院内 外联合应急演练 后勤安保部 医务部 护理部 B 4 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练 医务部护理部 A 应急预案与流程的员工知晓率达到 100 后勤安保部 医务部 护理部 1 4 4 2 医院有停电事件的应急对策 C 1 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案 后勤安保部 C 2 明确应急供电的范围 实施应急供电的演练 确
27、保手术室 ICU等主要场所应急用电 后勤安保部 C 3 配备充分的应急设施 如各个病区都设置有应急用照明灯 后勤安保部 C 4 员工都应知晓停电时的对策程序 后勤安保部 B 1 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验 并有记录 后勤安保部 B 2 对突发火灾 雷击 风灾 水灾造成的停电有应急措施 后勤安保部 B 3 定期检查接地系统 对手术室 医技科室大型设备 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录 后勤安保部 A 1 供电部门 24 小时值班制 有完整的交接班记录 后勤安保部 A 2 有停电及应急处理的完整记录 记录时间精确到分 有处理人员的签名 后勤安保部 A
28、3 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料 后勤安保部 1 4 5 1 制订应急物资和 设备储备计划 且有严格的管理 制度及审批程序 有适量应急物 资储备 有应对 应急物资设备短 缺的紧急供应渠 道 C 1 有应急物资和设备的储备计划 后勤安保部 C 2 有应急物资和设备的管理制度 审批程序 后勤安保部 C 3 有必备物资储备目录 有应急物资和设备的使用登记 后勤安保部 B 1 应急物资和设备有定期维护 确保效期 自查有记录 后勤安保部 1 4 3 2 编制各类应急预案 第 7 页 共 159 页 B 2 现库存的储备物资与目录相符 有适量的药品器材 生命复苏设备 消毒药品器材与防护用品 有水
29、与食品的储备 后勤安保部 B 3 有主管职能部门监管记录 后勤安保部 A 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议 后勤安保部 1 5 1 1 教学师资 设备 设施符合医学院 校教育要求 承 担研究生学历教 育 具备研究生 学位授权点 C 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资 设备设施 符合教育部对三级医院的教学要求 科研教育中心 B 具备参与或承担高等学校教材 教科书 编撰工作能力 并已出版 或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地 科研教育中心 A 1 为国家级临床专科技术培训中心或基地 科研教育中心 A 2 能够独立承担研究生学历教育 有研究生学位授权点 并已有毕业学员 科研教育中心
30、 1 5 2 1 承担本科 及以 上医学生的临床 教学和实习任务 C 1 完成本科及以上临床教学工作 通过历次教学评估 科研教育中心 C 2 有支持教学规划 资金投入和保障制度 科研教育中心 C 3 有专门部门和专职人员负责教学管理工作 科研教育中心 C 4 有相应专业教研组或办公室 有专 兼 职教师 科研教育中心 C 5 有年度培养本科生及以上的专业 数量等相关资料 科研教育中心 B 1 对所承担的教学工作有质量监控和持续改进 有可追溯的记录 科研教育中心 B 2 为大学附属医院或教学医院 并承担连续 5 届本科医学教育工作 科研教育中心 B 3 独立承担硕士研究生教育 科研教育中心 A 独
31、立承担博士研究生教育 科研教育中心 1 5 3 1 承担住院 医师 规范化培训和县 级医院骨干医师 培养任务 C 1 有住院医师规范化培训 县级医院骨干医师培训实施方案 提供相应培训条件及资金支持 医务部人力资源部 C 2 有专职人员负责培训工作 医务部人力资源部 B 1 有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查 督教 医务部人力资源部 B 2 为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地 医务部人力资源部 B 3 有年度承担住院医师规范化培训的学科 数量及档案管理等相关资料 医务部人力资源部 A 1 能够承担同级 三级 医院卫生技术人员专业培训任务 医务部人力资源部 A 2 有住院医师规
32、范化培训 县医院骨干医师培养情况的追踪随访 总结评价 持续改进培训工作 医务部人力资源部 1 5 4 1 开展继续医学教育工作 C 1 有继续医学教育管理组织 管理制度和继续教医学育规划 实施方案 提供培训条件及资金支持 科研教育中心 C 2 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理 质量监督 科研教育中心 B 1 有完善的继续医学教育学分管理档案 科研教育中心 B 2 有继续医学教育与员工定期考核 晋职晋升挂钩 科研教育中心 B 3 继续医学教育学分完成率 90 科研教育中心 B 4 每年承担省级继续医学教育项目 5个 科研教育中心 A 1 继续医学教育学分完成率 95 科研教育中心
33、A 2 每年承担国家级继续医学教育项目 5 个 科研教育中心 1 5 5 1 指导和培训下级 医院卫生技术人 员提高诊疗水平 推广适宜卫生 技术 C 1 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划 实施方案 提供培训条件及资金支持 医务部 C 2 有指定部门和人员对培训项目实施统一管理 质量监督 医务部 C 3 有年度下级医院进修医务人员数量 学科等相关资料 医务部 1 4 5 1 制订应急物资和 设备储备计划 且有严格的管理 制度及审批程序 有适量应急物 资储备 有应对 应急物资设备短 缺的紧急供应渠 道 第 8 页 共 159 页 B 1 选派医务人员 管理人员参与支援农村
34、 支援西部及社区工作 指导下级医院和培养卫生技术人员 医务部 B 2 有选派援助人员名单 学科及援助项目等相关资料 医务部 A 1 有推广适宜卫生技术项目及效果评价 医务部 A 2 对援助工作有监管 有追踪 有评估与持续改进 医务部 1 6 1 1 有鼓 励医 务人 员参 与科研工 作的制度和办法 并提供适当的 经费 条件与设 施 C 1 有科研工作管理制度 科研教育中心 C 2 有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 科研教育中心 C 3 有科研经费支持及相应的科研条件与设施 科研教育中心 C 4 有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理 科研教育中心 B 1 有省级的重点学科或省级重点
35、实验室 科研教育中心 B 2 医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料 科研教育中心 B 3 对科研工作有监管 有追踪 有评估与持续改进 有记录 科研教育中心 A 1 有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构 科研教育中心 A 2 医院年度科研经费与医院总体收入增长同步 科研教育中心 1 6 2 1 承 担 各 级 各 类 科 研 项目 获得 院内外研 究经费 并取得 研究成果 C 1 有近 5 年来承担各级各类科研项目 科研经费及科研成果的相关资料 科研教育中心 C 2 有科研成果 专利数量 统计源期刊发表文章数量 省级或以上获奖励数量 与医院开放床位比例 如每 百张
36、开放床位 与在册医护研人员比例 如每百名医师 或护士 或药师 或技师 或专职科研人员等 的 统计资料和统计分析 科研教育中心 C 3 有临床科研项目数量 占总项目比例及专利技术转化的相关资料 科研教育中心 C 4 医院配套经费到位率 80 以年终财务报表数据为准 科研教育中心 B 1 有近 5 年来承担省级科研项目数量 获得科研资助资金数量相关资料 科研教育中心 B 2 有省科研成果 专利数量 统计源期刊发表文章数量 省级或以上获奖励数量 及与医院开放床位比例 与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析 科研教育中心 B 3 医院配套经费到位率 90 以年终财务报表数据为准 科研教育中心 A 1
37、 有近 5 年来承担国家级科研项目数量 获得科研资助资金数量相关资料 科研教育中心 A 2 有国家级科研成果 专利数量 统计源期刊发表文章数量 省级或以上获奖励数量 及与医院开放床位比例 与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析 科研教育中心 A 3 临床科研项目数量 占总项目比例及专利技术转化情况 科研教育中心 A 4 医院配套经费到位率 95 以年终财务报表数据为准 科研教育中心 1 6 3 1 医院有将研究成 果转化实践应用 的激励政策 并 取得成效 C 1 有将研究成果转化实践应用的激励政策 发展改革部 C 2 十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术
38、提高临床诊疗水平的案例 发展改革部 B 十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例 发展改革部 A 十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例 发展改革部 1 6 4 1 依法取得相关资 质 并按药物临 床试验管理规范 GCP 要求开 展临床试验 C 1 有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件 并有相应的专用床位 设施与设备 药学部 C 2 能按照药物临床试验管理规范 GCP 要求开展临床试验 药学部 C 3 对研究人员的资质与批准程序有明确规定 要求知晓并做到 1 研究者必须详细阅读和了解试验方案的 内容 并严格按照方案执行 2 研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试
39、验的详细情况 并取得 知情同意书 3 研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全 并记录在案 4 研究者负责作出与 临床试验相关的医疗决定 保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗 药学部 C 4 临床试验药品管理规范 1 临床试验用药品不得销售 2 试验用药品的供给 使用 储藏及剩余药 物的处理过程应接受相关人员的检查 3 试验用药品的使用记录应包括数量 装运 递送 接受 分配 应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息 药学部 1 5 5 1 指导和培训下级 医院卫生技术人 员提高诊疗水平 推广适宜卫生 技术 第 9 页 共 159 页 B 1 研究者应保证将数据真实 准确 完整 及
40、时 合法地载入病历和病例报告表 药学部 B 2 有主管的职能部门的监管 记录存在问题与缺陷 有改进意见 药学部 B 3 研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察 有改进意见与要求的记录 药学部 A 十年内医院至少有三项完整 规范的临床试验案例及相关资料 药学部 2 1 1 1 实施多种 形式 的预约诊疗与分 时段服务 对门 诊和出院复 诊 患者实行中长期 预约 C 1 医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务 如电话 网络 现场等预约形式 医务部 C 2 门诊实行分时段预约诊疗服务 医务部 C 3 出院复诊患者实行中长期预约 医务部 B 专家门诊 专科门诊
41、 普通门诊 出院复诊均开展预约诊疗服务 医务部 A 有完善的出院复诊患者 慢性病患者预约服务管理 登记资料完整 医务部 2 1 2 1 有预约诊疗工作 制度和规范 有 可操作流程 提 高患者预约就诊 比例 C 1 有职能部门负责统一预约管理和协调工作 医务部 C 2 有预约诊疗工作制度和规范流程 医务部 C 3 有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息 医务部 C 4 有出诊医师管理措施 变动出诊时间提前公告 医务部 C 5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 医务部 B 1 有信息化预约管理平台 医务部 信息档案中心 B 2 有专人负责预约具体工作 医务部 B 3 对中长期预约号源有统一管理
42、和协调 医务部 A 1 不断提高预约就诊比例 门诊预约率达到门诊量 50 以上 医务部 A 2 对预约诊疗情况进行分析评价 持续改进预约工作 医务部 2 1 3 1 建立与挂 钩合 作的基层医疗机 构 的预约转诊 服务 C 1 与基层医疗机构合作开展预约转诊服务 有规范 有流程 医务部 C 2 有与基层医疗机构预约转诊协议 医务部 C 3 规范开展基层医疗机构预约转诊工作 医务部 C 4 转诊预约患者携带转诊全面病历资料 医务部 B 1 有提高转诊质量的相关培训和指导 医务部 B 2 信息系统支持病历资料协同传输 医务部 信息档案中心 A 对预约转诊情况进行分析评价 持续改进转诊工作 医务部
43、2 2 1 1 优化门诊布局结 构 完善门诊管 理制度 落实便 民措施 减少就 医等待 改善患 者就医体验 有 急危重症患者优 先处置的制度与 程序 C 1 门诊布局科学 合理 流程有序 连贯 便捷 医务部 C 2 有门诊管理制度并落实 医务部 C 3 有各种便民措施 医务部 C 4 有缩短患者等候时间的措施 医务部 C 5 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 医务部 B 1 针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性 医务部 B 2 有减少就医环节的信息支持系统 实行门诊分层挂号 或科室 诊室直接挂号 缴费或自助挂号 缴费等服务 医务部 信息档案中心 B 3 切实落实急危
44、重症患者优先处置制度 医务部 A 门诊管理工作有分析评价 持续改进门诊工作 医务部 2 2 2 1 公开出诊信息 保障医务人员按 时出诊 提供咨 询服务 帮助患 者有效就诊 C 1 以多种方式向患者提供出诊信息 并及时更新 医务部党务工作部 C 2 医务人员按时出诊 特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者 医务部 1 6 4 1 依法取得相关资 质 并按药物临 床试验管理规范 GCP 要求开 展临床试验 第 10 页 共 159 页 C 3 有咨询服务 帮助患者有效就诊 医务部 B 1 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节 医务部 B 2 有奖惩措施和考核机制不断提高
45、医务人员按时出诊率 医务部 A 1 开展满意度调查等措施 不断完善门诊服务 医务部检查审计部 A 2 医务人员出诊情况有登记与分析评价 持续改进出诊服务 医务部 2 2 3 1 根据门诊 就诊 患者流量调配医 疗资源 做好门 诊和辅助科室之 间的协调配合 C 1 有门诊流量实时监测措施 医务部 C 2 有医疗资源调配方案 医务部 C 3 有门诊与辅助科室之间的协调机制 医务部 B 1 门诊满足患者就诊需要 无因医院原因出现退号现象 医务部 B 2 普通医技检查能满足门诊需要 当日完成检查和报告 医务部 A 有门诊就诊情况分析评价 持续改进门诊工作 医务部 2 2 3 2 有门诊突发事件 预警机
46、制和处理 预案 提高快速 反应能力 C 1 有应急预案 包括建立组织 设备配置 人员技术培训 通讯保障 后勤保障等 医务部 信 息档案中心 后勤安保部 C 2 有确保应急预案及时启动 快速实施的程序与措施 医务部 B 1 有门诊突发事件预警系统 能有效地识别预警信息 医务部 B 2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程 医务部 A 1 根据预警级别 及时启动应急预案 有案例证实在启动应急预案后 相关部门能积极响应 医务部 信 息档案中心 后勤安保部 A 2 有应急事件分析评价 持续改进应急管理 医务部 2 2 4 1 有制度与 流程 支持开展多学科 综合门诊 并取
47、得成效 C 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊 诊疗范围明确 各科职责清楚 医务部 B 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施 医务部 A 有多科综合门诊成效分析评价 持续改进综合门诊质量 医务部 2 2 5 1 有改善门诊服务 方便患者就医 的 绩效考评和 分配政策 支持 医务人员从事晚 间门 诊和节假 日门诊 C 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩 医务部发展改革部 B 1 医院开放节假日门诊 夜间门诊 实行无休日门诊 医务部 B 2 有措施使门诊资源利用率最大化 医务部 A 有门诊服务监管评价 持续改进门诊服务质量 医务部 2 3 1 1 急诊科布局 设 备设施符合
48、急 诊科建设与管理 指南 试行 的要求 实行 7 24 小时服 务 C 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 的要求 医务部后勤安保部 C 2 急诊科布局符合急诊快捷流程特点 满足绿色通道要求 医务部后勤安保部 C 3 急诊科 急诊检验 影像检查 药剂科等实行 7 24 小时服务 医务部药学部 B 急诊科有单独的区域 医疗区和支持区 医技与药房 紧邻 医务部后勤安保部 A 急诊科有完善的急诊手术室 重症监护室 满足急诊危重病人抢救需要 医务部 2 3 1 2 急诊科应当配备 足够数量 受过 专门训练 掌握 急诊医学的基本 理论 基础知识 和基本操作技能 具备独立工作 能力的
49、医护人员 C 1 急诊医师 急诊护士配置满足急诊工作需要 医务部人力资源部 2 2 2 1 公开出诊信息 保障医务人员按 时出诊 提供咨 询服务 帮助患 者有效就诊 第 11 页 共 159 页 C 2 急诊医师 急诊护士经过急诊专业训练 掌握危急重症抢救技能 具备独立抢救工作能力 医务部 B 医护人员定期技能再培训 不断提高急诊抢救水平 医务部 A 有急诊医护人员培训考核机制 医务部 2 3 2 1 加强急诊检诊 分诊 落实首诊 负责制 及时救 治急危重症患者 C 1 有专人负责急诊检诊 分诊工作 有效分流非急危重症患者 医务部 C 2 落实首诊负责制 急危重症患者实行 先抢救 后付费 医务
50、部 C 3 落实急会诊制度 保障急危重症患者得到及时救治 医务部 C 4 建立急危重症患者抢救协作协调机制 保障患者优先收住入院 制定急诊科与 120 急救中心 基层医疗机构急诊患者转接流程 保障患者得到连贯抢救治疗 保持绿色通道畅通 医务部 B 急诊抢救登记完善 病历资料完整 入院 转诊 转科有病情交接 医务部 A 有急诊信息网络支持系统 有急诊与院前急救 急诊与院内各相关科室 急诊与卫生行政部门的信息对接 急 诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息 院内相关各科室在患者收住入院前获 取病历资料 提高效率 医务部 信 息档案中心 2 3 2 2 建立急性创伤 急性心
