免疫抑制剂在风湿病中的应用

1、免疫抑制剂在风湿病中的应用 糖皮质激素 局部用药避免使用无生物活性制剂 糖皮质激素 胎盘通过 乳汁分泌 药物相互作用 诱导肝微粒体酶药物 糖皮质激素与HPA轴 每日生理分泌量10 20mg清晨达峰 夜间低谷应激刺激增加合成释放对负反馈敏感长期抑制可导致肾上腺萎缩 对应激的调节能力下降突然撤药可导致肾上腺危象 低血糖 低血压 低血钠 呕吐 腹泻 脱水 精神错乱 无菌性高热等 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的不良反应 骨骼 骨质疏松 骨坏死肌肉 类固醇肌病胃肠道 消化性溃疡 出血 胰腺炎免疫 感染 包括TB 心血管 高血压 早发动脉硬化代谢内分泌 糖 脂代谢紊乱 水钠储留

2、电解质紊乱 HPA轴抑制 性腺抑制眼 白内障 青光眼皮肤 痤疮 紫纹 皮肤变脆 瘀斑 多毛精神行为 糖皮质激素的用量用法 给药方式 起始剂量及疗程 减量方案 维持剂量 口服 静脉 局部 肌注顿服 分次每日 隔日 冲击大剂量中等剂量小剂量足量 每周减5 10 15mg d7 5mg d停药 DiseaseModifyingAnti RheumaticDrugs DMARDs Cyclophosphamide CTX CYC 周期非特异性烷化剂与DNA交联 导致细胞凋亡 细胞毒阻断快速分裂的S期细胞抑制T B细胞分化和增殖抗炎作用 Cyclophosphamide CTX CYC 临床应用 不良反

3、应 骨髓抑制 7 10天谷底 14天恢复 根据最低点决定下次用量 胃肠道反应 0 4g 出血性膀胱炎 1g以上水化 上午给药 美司钠 结合CTX的代谢产物丙烯醛 泌尿系保护作用 0 3 6 9h 性腺毒性 40以上影响大 肝功能损伤 脱发 继发肿瘤 用法与用量 口服 2 3mg kg d100 200mg d静脉 4 6g起效6 8g一定有效争取2 3个月达标诱导缓解总量 30g 静脉量 停3个月以上 治疗需重新积累 美国FDA孕妇分级 D级 用药期间停止哺乳 增殖性肾炎 肺间质病变 心肌病变 神经系统病变 血管炎 眼炎 CTXinLN HoussiauFAetal ArthritisRheu

4、m 2002 46 2121 31 随机对照试验 欧洲人群III IV V型LN诱导治疗 n 90 LN缓解率 LD 71 vs HD 54 P 0 36 HD高剂量CYC0 5 1g m2 每月1次 6次 每3月1次 2次 LD低剂量CYC500mg 每2周1次 6次 CTXinVasculitis 75岁以上减量 Ccr 30减量25 30 MycophenolateMofetilMMF 1896年由青霉属真菌培养基中获得1995年FDA批准用于器官移植口服吸收迅速 1h血药浓度达峰生物利用度高吸收后转变为活性成分MPA 麦考酚酸 肝脏转化 肾脏代谢 不良反应 感染骨髓抑制 WBC 3 0

5、 109 L减药 WBC 2 0 109 L停药 胃肠道反应 注意事项 费用昂贵起效慢 至少3月方能判断疗效 用法与用量 口服 1 2g d 美国FDA孕妇分级 C级或D级 哺乳妇女慎用 抑制活化淋巴细胞增殖抑制B细胞合成抗体抑制肾小球系膜细胞增殖抑制血管平滑肌增殖减少炎症细胞趋化和聚集 阻断嘌呤核苷酸经典合成途径 耗竭鸟嘌呤核苷酸阻断DNA的合成 淋巴细胞缺乏补救合成途径 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶 IMPDH MycophenolateMofetilMMF 作用机制 ALMS研究 LN诱导治疗MMFvs CYC AppelGBetal JAmSocNephrol2009 20 1103 1

6、2 多中心随机对照试验 III IV V型LN的诱导治疗 MMF2 5 3g dvs CYC0 5 1g m2每月1次 疗程24周 n 370 CyclosporinA CsA 1972年Borel发现1979年用于RA的治疗 临床应用 不良反应 肾毒性 监测Cr 电解质 Cr升高30 减量 Cr持续升高停药 不与氨基糖甙类 两性霉素 等肾毒性药物合用 高血压 后循环脑病 监测血压 顽固性HTN NPLE不用 肝损 胆管酶升高为主 齿龈增生 多毛 震颤高钾 低镁 高尿酸 用法与用量 口服 3 5mg kg d 分2 3次服用 监测血药浓度在150 250 100 300pg ml 药物相互作用

7、 三唑类抗真菌药抑制CYP3A增高CsA血药浓度 美国FDA孕妇分级 C级 用药期间不宜哺乳 膜性肾炎 难治性肾炎 血液系统受累 PM DM纵隔气肿 难治性血管炎 BD眼炎 优势 没有骨髓抑制起效较快2w 4w CyclosporinA CsA 后循环脑病 Tacrolimus FK506 1985年 从链霉菌发酵液中提取的大环类代谢产物1989年用于临床口服吸收缓慢 血药浓度3天达稳态与脂肪同服 生物利用度下降作用机制与CsA类似对细胞毒T细胞抑制作用是CsA的30 100倍 临床应用 肺间质病变LN V型为主 ITP难治型RA 不良反应 高血压 Af 注意血压 ECG Echo 高钾血症

8、与Tmpco合用时注意监测血钾 高糖 监测血糖 肾损害 监测Cr Urea 凝血异常 注意出血 血栓倾向 查PT A 用法与用量 口服 0 15 0 3mg kg d 2 4mg每天 分2 3次用 监测血药浓度在3 8 5 10pg ml 药物相互作用 不与CsA合用三唑类 PPI 大环内酯类 达那唑 利福平 美国FDA孕妇分级 C级 用药期间停止哺乳 Tacrolimus FK506 Tacrolimus FK506 DiseaseModifyingAnti RheumaticDrugs DMARDs 1940 Seeger合成用于Cancer1951年用于RA叶酸类似物口服生物利用度50

9、100 4h后滑膜浓度 血浆浓度高亲和结合并抑制DHFR 二氢叶酸还原酶 四氢叶酸生成受阻 嘌呤和嘧啶合成 DNA和RNA合成 抑制淋巴细胞增殖 抑制中性粒细胞聚集 减少自由基释放 诱导淋巴细胞凋亡 抑制Ig及细胞因子合成及释放影响花生四烯酸途径 抑制金属蛋白酶 起抗炎作用 Methotrexate MTX Methotrexate MTX 临床应用 关节肌肉病变 RA JIA AOSD DM PM 脊柱关节病的外周关节炎 MRH SAPHO等 SLE SS等CTD中枢受累的鞘内注射 不良反应 肺损害 急性间质性肺炎 肺间质纤维化 非心源性肺水肿 胸膜炎 胸水 肺结节肝损害 监测肝功能 骨髓抑

10、制 监测血象 胃肠道反应 食欲不振 恶心 呕吐等 中枢神经系统毒性 嗜睡 抑郁 意识模糊 头痛等 用法与用量 6 8周起效 6月后达峰 7 5mg 周起始 10 20mg 周鞘注10mg 次 副作用的处理 叶酸 15mg w 5mg 24小时后服用 严重副作用 停药 亚叶酸解毒 药物相互作用 任何影响肾功能的因素 延缓MTX经肾脏代谢 导致蓄积 如NSAIDs类药物 美国FDA孕妇分级 X级 用药期间禁止哺乳 Leflunomide LEF 1970 s德国Hoeschst公司1985年用于动物关节炎模型1998年FDA批准用于RA近年批准用于LN口服吸收后迅速转化为A771726 在体内发挥

11、药理作用抑制DHODH 二氢乳酸脱氢酶 阻断嘧啶的从头合成途径 嘧啶合成 DNA和RNA合成 抑制作用取决于该细胞补救合成嘧啶的能力 抑制酪酸激酶活性 阻断细胞信号转导 抑制淋巴细胞活化增殖抑制NF B的活化抑制B细胞活化 抗体形成抑制细胞粘附分子表达 阻止炎细胞趋化及游走 临床应用 关节肌肉病变 RA JIA 脊柱关节炎等 SLE LNGPA等血管炎 其他CTD 不良反应 胃肠道反应 腹泻 恶心 呕吐等皮疹 脱发肝功能损害 3倍以上停用 白细胞下降 WBC 2 0 109 L停用 周围神经病变高血压 用法与用量 10 20mg dLN诱导缓解30 50mg d 美国FDA孕妇分级 X级 用药

12、期间禁止哺乳 即将妊娠者停药消胆胺8gtid11天使A771726血浆浓度 0 02 g ml男性无临床资料 停用 用消胆胺 Leflunomide LEF Azathioprine AZA 1957研制1964年用于RA 1981年FDA批准口服吸收迅速 半衰期3 4h转化为6 巯基嘌呤起效代谢需HGPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 TPMT 巯基嘌呤甲基转移酶 和黄嘌呤氧化酶 XO 参与6 巯基嘌呤由HGPRT 6 硫次黄苷酸 抑制嘌呤碱基对相互转化 阻断腺嘌呤和鸟嘌呤补充合成途径 DNA和RNA 蛋白质合成 抑制T细胞 B细胞抑制巨噬细胞趋化 不影响其吞噬功能抗炎作用 AZA 临床

13、应用 RA JIA SLE SS DM PM 血管炎多用于维持或联合用药 不良反应 胃肠道反应 腹泻 恶心 呕吐等肝功能损害 3倍以上停用 骨髓抑制 1 300TPMT缺陷 WBC 3 0 109 L停用 皮疹 脱发 周围神经病变 血尿酸升高感染 肿瘤 过敏等 用法与用量 口服1 5 4 5mg kg d 50 250mg d 药物相互作用 肾功能不全者应根据Ccr减量 Ccr 50 减量1 4 Ccr 10 减量1 3 合用别嘌醇者 XO抑制剂 剂量减少至1 4 1 3 合用ACEI血液系统不良反应发生率增高 美国FDA孕妇分级 D级 哺乳妇女慎用 DiseaseModifyingAnti

14、RheumaticDrugs DMARDs Hydroxychloroquine HCQ 秘鲁的金鸡纳树皮1957年用于RA治疗1959年发现其视网膜毒性口服吸收迅速 半衰期4h 3 4月到达稳态弱碱性 干扰依赖酸性环境的酶活性 干扰细胞功能 抑制T和B淋巴细胞功能 增加淋巴细胞凋亡抑制中性粒细胞趋化 吞噬功能 抗炎作用光保护作用抗感染作用调节脂代谢 降糖 抗血栓形成 临床应用 皮肤病变 光过敏 DLE 脂膜炎等 关节炎 RA SLE SS SLE的背景治疗 不良反应 胃肠道反应 腹泻 恶心 呕吐等色素沉着 脱发等神经系统病变 头痛等眼病 眼球调节反射障碍 复视等 角膜沉积 虹视现象 视网膜病

15、变 视网膜黄斑水肿 异常色素沉着 视野缩窄 视力损害 牛眼 征 停药后仍会进展 用法与用量 6 5mg kg d200mgbid 每周5天 半年后200mgqd欧洲风湿病联盟2009年指南 低危人群5年内不需要眼科检查 5年后每年检查1次 而高危人群应每年检查一次 美国FDA孕妇分级 C级 用药期间禁止哺乳 Hydroxychloroquine HCQ Sulfasalazine SASP 1938年感染与RA1978年用于RA口服吸收迅速 3 5h达峰抗菌作用抑制花生四烯酸级联反应抑制淋巴细胞活性 抑制中性粒细胞趋化 减少自由基生成抑制肥大细胞释放组胺免疫调节 抑制NF B作用 临床应用 关

16、节病变 RA JIA SpA等 IBD 不良反应 过敏反应 磺胺 水杨酸过敏者禁用 中毒性表皮松解症 Steven Johnson 消化道反应 恶心 呕吐 肝功能异常 骨髓抑制 三系均有 G 6 PD缺乏者 血卟啉病者禁用 男性不育 尿路梗阻 肠道梗阻患者禁用 中枢神经系统 抑郁 头晕等 呼吸系统 哮喘 嗜酸性肺炎 亚急性纤维性肺泡炎 哮喘患者慎用 尿色变黄 出汗 流泪 用法与用量 0 5gbid 0 5gtid 1 1 5gbid4 8周起效 最大疗效 副作用2 3月后 美国FDA孕妇分级 B级 D级 临近分娩时 哺乳妇女禁用 Sulfasalazine SASP Thalidomide沙利

17、度胺 20世纪50年代诺华制药 海豹儿 1965年 减轻结节红斑患者皮肤症状1991年 抑制TNF 抗炎作用1994年 抗血管新生作用 抗肿瘤作用免疫调节作用 下调CD4 T和刺激CD8 T 降低CD4 8比率 诱导Th1 Th2 下调细胞黏附因子 减少中性粒细胞外渗 移行和黏附 从而减轻炎症反应镇静止痒作用 有诱导睡眠的哌啶环结构 可能通过位于前脑的睡眠中心来起作用 临床应用 皮肤病变 结节红斑 BD粘膜病变 脂膜炎 DM局限皮损 坏疽性脓疱病等 脊柱关节炎多发性骨髓瘤等 不良反应 胃肠道反应 便秘等致畸 服药前4周 停药后4周内严格避孕 嗜睡 避免白天用药 司机 高空作业者慎用 心血管系统

18、 低血压 血栓 警惕深静脉血栓 心衰等 神经系统表现 头痛 头晕 周围神经炎等 用法与用量 25 300mg d 逐渐加量 qn服用 美国FDA孕妇分级 X级 用药期间禁止哺乳 Thalidomide沙利度胺 不良反应 生殖系统毒性 儿童 未婚 准备生育者慎用 服药半年后 50 闭经 40岁患者服药3年以上易永久闭经 肝损害 胃肠道反应皮肤变黑骨髓抑制心律失常 用法与用量 口服 10 20mgtid 孕妇分级 孕妇及哺乳妇女慎用 TripterygiumWilfordiiHookTII 药理作用及临床应用 抗炎作用免疫抑制 关节炎 LN 肺间质病变等 断肠草 白芍总甙 TotalGlucosidesofPaeony TGP 抗炎免疫调节肝脏保护改善睡眠 辅助用药 安全 不良反应 副作用小 无骨髓抑制腹泻 注意事项 有肝保护作用 适于肝功能异常 便秘患者的辅助用药可能拮抗CTX CsA作用 用法与用量 口服 600mgtid 孕妇分级 孕妇及哺乳妇女慎用 THEENDThanks