妇科肿瘤放射治疗

1、妇科肿瘤的放疗 子宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌 子宫颈癌 在全球妇女中发病率占第二位 仅次于乳腺癌在发展中国家中占第一位我国每年新病例约13 15万 CarcinomaoftheCervix 一 流行病学及病因学 EpidemiologyandEtiology 流行病学有比较鲜明特点病因学研究比较早 比较明确 流行病学特点 地理分布 发展中国家 发达国家 亚洲 南美 非洲 东北西欧 澳大利亚 新西兰 南欧 北美 西亚 农村 城市 山区 平原同该国家或地区民族对性开放程度有关 某些对性持保守态度国家或地区发病率低 如以色列 西班牙 爱尔兰等 年龄 20岁以前很低 20 50岁逐渐增高 以后增长变缓 社

2、会经济地位 低者 高者偏僻农村 山区 城市都与社会经济地位相关 时间分布 过去30年中 世界各地发病率普遍下降 不论高发区或低发区 我国发病率及死亡率均下降 我国一些城市近20年来宫颈癌发病率及死亡率均下降 上海 北京的标化发病率在90年代初降至3 10万 退出常见恶性肿瘤行列 其发病率在全国不少地区下降速度最快 主因是50年代以来人群的性卫生显著改善 结婚 生育状况的改变 近年来有些国家40岁以下妇女有所回升 主要是人乳头状病毒感染上升 我国发病率及死亡率均下降 发病因素 婚育因素 病毒因素 HPV感染 Humanpapillomavirus 疱疹II型病毒感染 HSV II 3 其他因素

3、发病因素 婚育因素 A以前发现结婚年龄早者发病率高 后来 发现以初次性交年龄进行分析较准确 初次性交年龄为16岁者 其相对危险性为20岁者的两倍一个报告初交年龄18岁以下者 患病率比25岁以上者高13 3倍 另一个报告则为25倍 发病因素 婚育因素 B宫颈癌与多产密切相关 我国资料分娩1 3次患病率为110 38 10万 4 6次为192 36 10万7次以上者为377 52 10万即7次以上者是1 3次者的3倍多拉丁美洲资料 分娩 12次者比0 1者 危险性高4倍 病毒因素 A HPV感染 Humanpapillomavirus 近年研究表明 HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用 宫颈

4、癌发病率不同地区 HPV检出率有差异 如 HPV16型DNA阳性率 在高发区 山西省 为64 低发区 四川省 为36 有显著差异 2 病毒感染 B HPV感染另有一个资料发现各地HPV阳性率差异明显 且与各地的宫颈癌死亡率水平一致 如 高发区新疆的阳性率达77 6 死亡率15 78 10万 而低发区广州为45 死亡率4 9 10万 2 病毒感染 C HPV有多个亚型 以16 18型与宫颈癌发生关系最密切 而HPV30 35则较少见 腺癌与鳞癌中HPV的类型相似 2 病毒感染 D 疱疹II型病毒感染 HSV II 在60 80年代 多个研究指出 HSV II在宫颈癌发生中起重要作用 宫颈癌病人H

5、SV II抗体阳性者达80 以上 而对照组仅14 14 57 14 我国多个省市的研究中 从宫颈癌组织中分离出HSV II HSV II流行区 宫颈癌发病率较高 2 病毒感染 E HPV与HSV II在宫颈癌发病中的作用及它们之间的相互关系目前看来 HSV II与宫颈癌的关系 似乎不及HPV与宫颈癌的关系那么肯定 也有人认为二者可能有协同作用 发病因素 3 可能与宫颈癌发生有关的其他因素 宫颈糜烂配偶与性行为有关因素 包皮垢 性病 配偶性伴侣数等 吸烟避孕方法遗传因素 二 病理学 组织学分类 鳞状上皮癌 腺癌 腺鳞癌 其他大体形态癌的形成和发展过程 组织学分类 鳞状上皮癌 Squimousep

6、ithelialcarcinoma 约占85 90 多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区 移行区或转换区 随着年龄增大渐向内缩 年老妇女癌肿多位于宫颈管内 其发生常与HPV16 18有关 PathologicalClassification 腺癌 约占5 15 多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体多发生于年轻妇女 30岁以前 Adenocarcinoma 腺鳞癌 组织内有明确的腺癌和鳞癌成分 各占比例可不同 分化也各有不同 AdenosquimousCarcinoma 其他 腺棘皮癌 腺癌中混有良性鳞状上皮细胞 小细胞未分化癌肉瘤黑色素瘤宫颈转移癌等 大体形态 外生型 息肉状 乳头状或菜花状肿

7、物 浸润较浅 少侵犯宫旁 预后较好 大体形态 内生型 向颈管内生长 常浸润深部及宫颈旁组织 预后较差 溃疡型 由上二型合并坏死感染形成 可形成深溃疡 预后差 癌的形成和发展过程 原发部位 子宫颈外口鳞柱交界处连续过程 宫颈上皮内肿瘤CINCIN分级与不典型增生分级的对应关系 不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化同年龄 原位癌的诊断 标准 上皮内全层为癌细胞所代替 上皮分层结构消失 细胞极向消失 无间质浸润 原位癌特点 只限于上皮内 基底膜完整 常可累及腺体 常呈多中心性病灶 并可与不典型增生 早期浸润癌并存 因此 需加鉴别 Carcinomainsitu 三 转移方式 直接蔓延 沿阴道

8、粘膜 由上向下 向四周软组织 主韧带 骶韧带 膀胱 直肠 向子宫体 较少见 转移方式 淋巴道转移 重要转移途径宫颈组织淋巴结及淋巴管 闭孔窝淋巴结 髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结 髂总动脉旁淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 乳糜池 子宫颈癌区域淋巴结及转移情况 宫颈旁 宫旁 髂内及闭孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉旁 远处 腹股沟深 转移方式 血行转移 少见较多见于晚期癌及分化差癌 四 临床症状 诊断及分期 临床症状 白带增多 排液 阴道出血 性交后出血 早期 量不多 阴道少量出血 不规则出血大量出血 为晚期表现 临床症状 疼痛 肿瘤压迫 腰痛 下腹痛合并炎症 盆腔充血症 胀痛侵犯神经 剧痛 坐骨神经痛

9、闭孔神经受压迫也可痛 侵犯骨膜 剧痛 波及邻近器官的症状 泌尿系 感染 阻塞直肠 炎症 出血 堵塞致便秘 全身症状 消瘦 贫血 发热 恶液质 转移癌症状 骨 肺 肝 等转移 诊断 1 妇科检查窥检 放窥器的方法 由浅到深 逐步张开看清后再深入 注意外阴 阴道 穹窿 早期病变 宫颈 接触性出血 硬度增大 盆腔检查 需用三合诊的方法 注意浸润主韧带 骶韧带范围 子宫活动度 附件等 诊断 2 病理检查 方法 咬取活检活体组织病理检查 确诊方法3 细胞学检查 是癌症诊断上的重大发现 对早期诊断很有帮助 可用于排除 鉴别 普查 随诊 CIN 宫颈不典型增生及脱落细胞形态 CIN 宫颈不典型增生与脱落细胞

10、之间有联系通过脱落细胞可以了解CIN的程度 诊断 4 阴道镜检查 有助于确定病变部位 确定活检部位 5 影像学检查 X线 肺X线 骨照片 肾盂造影 CT B超 MRI PET CT 诊断 6 免疫学检查 SCC 鳞状细胞癌肿瘤相关抗原 不能用于筛选 可用于随访 复发者 50 SCC升高 先于临床诊断2 5月 另外25 病例在临床诊断复发的同时升高 鉴别诊断 宫颈炎 宫颈息肉 粘膜下子宫平滑肌瘤 宫颈结核 妊娠妇女宫颈改变 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈Ia期 显微镜下轻微间质浸润 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈Ia期 显微镜下轻微间质浸润Ib期 间质

11、浸润深度超过5mm 宽度超过7mm 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下1 3IIa期 累及阴道 未达下1 3 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下1 3IIb期 侵犯宫旁 未达盆壁 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下1 3III期 癌浸润达盆壁 或累及阴道下1 3IIIa期 癌浸润未达盆壁 但累及阴道下1 3 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下

12、1 3III期 癌浸润达盆壁 或累及阴道下1 3IIIb期 侵犯宫旁达盆壁 临床分期 FIGO分期法0期 原位癌I期 局限于宫颈II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下1 3III期 癌浸润达盆壁 或累及阴道下1 3IV期 超出真骨盆 或 浸润膀胱或直肠IVa期 浸润膀胱或直肠IVb期 远处转移 五 治疗 早期手术治疗中晚期放疗化疗可提高生存率 治疗原则 治疗 手术治疗 适用于0期 I期及IIa病人 术式 原位癌及早浸癌 全子宫切除 锥形切除 浸润癌 广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术 宫颈癌根治术 手术治疗 广泛全宫切除术范围 子宫广泛切除 阴道切3 4cm 输尿管游离 主韧带2 3cm

13、骶韧带4 6cm 髂窝淋巴清扫术范围 髂总淋巴 髂总交叉上2cm 髂外 内淋巴结 闭孔淋巴结 闭孔窝淋巴结 浸润癌手术治疗 子宫颈癌根治术 手术治疗 侵犯膀胱 直肠者行盆腔内脏清除术 宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术 晚期子宫颈癌的手术治疗 放射治疗 1 适当的治疗工具 2 适宜的照射范围 3 足够的照射剂量 4 均匀的剂量分布 5 个体的治疗原则 放射治疗原则 放射治疗 1 治疗方针的决定 根治性or姑息性 与手术结合采用术前or术后 与化疗结合采用同步or序贯 2 确定照射范围及照射剂量 肿瘤体积 靶体积 治疗体积 膀胱 直肠 3 治疗计划的选择 理想符合放疗原则 4 疗前准备 病人的解释 合

14、并症的处理 疗前肿瘤的处理 放射治疗计划制定 放射治疗 曼切斯特法 A点 穹窿上2cm 中轴外2cm 65 80GYB点 A点平面轴旁开5cm 40 50GY 方法及理论 放射治疗 腔内治疗 主要照射宫颈癌的原发区域 后装治疗 afterloading 常用铯137 137Se 铱192 192Ir 为放射源 A点 放射治疗 体外照射 主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域 高能X线或60钴 60CO 射线 前后对穿方式 B点 40 50GY 上界 L4椎体下缘 有腹主动脉旁淋巴结转移者上界上移 外界 股骨头中线附近下界 耻骨联合上缘下3 4cm 阴道中下段受累者下界下移 治疗 适用症 较晚期 I

15、II IV期 或复发病例 与手术 放疗结合 可提高疗效 化疗 化疗 途径 局部化疗 动脉插管化疗 最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管 髂内动脉分支 选用药物 DDP Carboplatine CTX ADM 5FU BLM等 介入治疗 在X线造影机的监视下 将导管插到肿瘤供血血管 全身化疗 PF方案 TP方案或NP方案 腹壁下动脉插管示意图 髂外动脉的分支解剖位置较稳定 位置较浅注药时压迫股动脉 使药液大部分经髂内动脉分支到达子宫颈病灶 疗效与预后因素 疗效 在所有癌症中 疗效较好 子宫颈癌的疗效 疗效与预后因素 2 预后因素 贫血 感染 临床分期 病理类型 治疗方法 放疗并发症 常见的放疗反

16、应 放射性肠道反应 放射性阴道炎 全身放射反应 放疗后遗症 放射性直肠炎 放射性膀胱炎 盆腔组织纤维化 生殖器变化 子宫内膜癌 CarcinomaoftheEndometrium 一 流行病学及病因学 EpidemiologyandEtiology 发病 发达国家 发展中国家病因目前尚不明确 研究与发病有关的因素有 年龄 50岁以上占73 2 50 59岁为高峰期 40岁以下占10 以下 不育症 子宫内膜癌患者有不育史者占26 7 绝经迟 子宫内膜癌患者50岁以上绝经者占57 6 肥胖症 超出20kg以上者增加10倍 糖尿病及高血压 糖尿病增加2 8倍 高血压增加1 8倍 多囊卵巢及分泌激素的

17、卵巢肿瘤 大约21 25 子宫内膜癌合并 外源性雌激素 二 病理学 大体分型 局限型 常为早期弥漫型 可为早期或晚期形态可呈 息肉状 菜花状 乳头状或绒毛状等 组织学 腺癌 占85 90 棘腺癌 占5 10 腺鳞癌 占1 5 其他 鳞癌 未分化癌等 扩散与转移 蔓延种植淋巴转移血行转移 三 临床症状 诊断及分期 症状 阴道出血阴道排液下腹痛其他症状妇科检查 窥检 三合诊 病理检查 刮取活检诊断性刮宫辅助检查 宫腔镜 B超 CT MRI PET CT等 临床分期 FIGO分期法I期 癌局限于子宫体Ia 肿瘤局限于子宫内膜Ib 子宫肌层受侵少于1 2Ic 子宫肌层受侵多于1 2II期 癌侵及宫颈I

18、Ia 宫颈腺体受侵IIb 宫颈间质受侵 III期 癌浸及宫体外 但不超过真骨盆 包括阴道 IIIa 肿瘤侵犯子宫浆膜和 或附件 和 或腹水细胞学阳性IIIb 阴道转移IIIc 盆腔淋巴结和 或腹主动脉旁淋巴结转移IV期 超出真骨盆 或明显浸润膀胱或直肠IVa 浸润膀胱和 或直肠IVb 远处转移 包括腹股沟淋巴结转移 四 治疗 子宫内膜癌的治疗以手术 放射或手术加放射的综合治疗为主 手术治疗 首选全子宫 双附件切除术放射治疗 单纯放疗 腔内照射 体外照射术前放疗术后放疗 药物治疗 激素类药物 孕激素类 抗雌激素类化疗药物 五 预后 子宫内膜癌解剖和生物学的特点为生长缓慢 扩散和转移较晚 出现症状

19、较早 确诊比较简单容易 所以就诊时早期癌占80 以上 总的疗效比较好 子宫内膜癌分期 FIGO 与5年生存率临床分期治疗人数5年生存率 I1103572 3II201456 4III92131 5IV40910 5未分期52747 8总计1490665 1 卵巢癌 OvarianCancer 一 流行病学及病因学 EpidemiologyandEtiology 妇科常见三大恶性肿瘤之一 在我国位于宫颈癌和宫体癌之后 居第三位 近20年发病率逐年上升 且早期缺乏自觉症状及无有效筛查方法 故就诊时大多 60 70 已属晚期 死亡率居三大恶性肿瘤之首 病因目前不明 二 组织学分类 1 上皮性肿瘤浆液

20、性囊腺癌 75 80 粘液性囊腺癌 10 子宫内膜样癌 10 未分化癌 1 未分类的上皮性肿瘤2 生殖细胞肿瘤无性细胞瘤内胚窦瘤胚胎癌等3 性索间质肿瘤4 其他肿瘤 三 蔓延与转移 1 种植转移 是卵巢癌的主要转移途径 盆 腹腔内广泛种植 2 局部蔓延 至子宫 输卵管及盆腔其他组织 3 淋巴转移 腹膜后淋巴结转移 4 血行转移 四 临床症状 诊断及分期 1 症状 早期无症状 随肿瘤增长和播散 出现下列症状 肿块腹胀压迫症状胃肠道症状合并症 四 临床症状 诊断及分期 2 诊断 病史 症状和检查 包括妇科检查 辅助检查如下 细胞学检查细针穿刺活检腹腔镜检查B超 CT MRI PET CT肿瘤标志物

21、 CA125剖腹探查 四 临床症状 诊断及分期 3 分期 FIGO分期法I期 肿瘤局限于卵巢Ia 肿瘤局限于一侧卵巢 包膜完整 无腹水Ib 肿瘤局限于双侧卵巢 包膜完整 无腹水Ic 肿瘤穿出卵巢表面 包膜破裂 腹水查见癌细胞II期 病变累及一侧或双侧卵巢 伴盆腔转移IIa 蔓延子宫和 或输卵管IIb 蔓延至盆腔其他组织IIc IIa或IIb伴有包膜破裂 腹水查见癌细胞 III期 肿瘤侵及一侧或双侧卵巢 且伴盆腔外腹膜转移或区域淋巴结转移 或肝脏表面转移IIIa 肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结 但有腹膜面镜下转移IIIb 盆腔外腹腔转移灶最大径 2cm 无淋巴结转移IIIc 盆腔外腹腔转移灶最大径 2cm或伴区域淋巴结转移IV期 肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移 四 治疗 卵巢癌的治疗目前主要以手术 化疗和 或放疗的综合治疗 具体治疗措施需根据病变早晚 分化程度 组织学类型等而定 手术治疗 主要治疗手段全子宫 双附件 大网膜及阑尾切除 尽量彻底切除原发灶及转移灶药物治疗 卵巢癌是化疗敏感肿瘤 主要用于术前 术后及晚期病人的姑息治疗 紫杉醇 卡铂 顺铂 是一线方案 卵巢恶性生殖细胞瘤通过手术 化疗可获得治愈 放射治疗 主要用于卵巢癌的术后局部治疗 对放射线高敏感的无性细胞瘤 颗粒细胞瘤的放疗效果很好 盆腔照射全腹加盆腔照射全腹剂量22 28Gy盆腔剂量40 50Gy 谢谢