1、国外的全科医学毕业后教育 首都医科大学公共卫生与家庭医学学院崔树起2011 11 28全科医学社区培训基地师资培训班 全科医学人力资源培养的核心是毕业后教育 全科医学专科教育 住院医师规范化培训 全科医学规范化培训 世界家庭医生组织对家庭医生的能力要求 WorldOrganizationofFamilyDoctors WONCA树 态度科学基础知识医生与病人的背景 WONCA Europe 欧洲全科医生6种核心能力与对应体现的11种全科医学特点表 美国家庭医学毕业后教育 美国基层医生占医生总人数的比重 美国家庭医学概况 美国的家庭医生每日接诊20 30位病人 独立开业 或小组行医 一般按服务项
2、目收费 FeeforService 多数家庭医生不承担守门人职责 gate keepers 60 的家庭医生提供医院服务 20 的家庭医生提供产科服务 很少家庭出诊 homevisit 居民满意度高低不等 居民选择医疗服务和高技术服务的自主性大 表全美医学院校临床见习期各科平均教学周数 在校医学生家庭医学本科教育 国外医学院校全科医学纵向整合教育模式 医学知识融汇学习基础知识 临床技能 社会科学教学方式主动学习教学地点医院 社区毕业后教育住院医生培训 VITAL verticalintegrationinteachingandlearning ingeneralpracticemodel 美国
3、家庭医学住院医生培训的课程设置及其要求 PatientCare病人照顾能力MedicalKnowledge医学知识Practice BasedLearningandImprovement基于临床实践不断学习与改进的能力InterpersonalandCommunicationSkills人际交流技能Professionalism敬业精神Systems BasedPractice基于医疗服务系统的实践 theAccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation ACGME 美国医学毕业后教育认证委员会规定的6项基本能力要求 医学评估体系 Miller 1
4、990 表现 能力 实际工作 多选题 口试 OSCE 学档 Portfolio 知识 RecordReview临床记录资料的评审ChartStimulatedRecall病历诱导回顾 口试 Checklist检核表法 如是非题 GlobalRating总体分级评分法 如按5等级 10级打分 SP OSCE ObjectiveStructuredClinicalExamination 标准化病人和客观结构化临床考试Simulations Models应用模拟人 器具和模型考核方法360 GlobalRating360 全面评分 上下左右的医生 护士 病人均参与评价 Portfolios学习护照
5、规定学习活动记录册 含出科评定 实际照顾的病例记录 Exam MCQ Oral 考试 多选题试卷 口试 ProcedureorCaseLogs操作考核 或案例日志评估PatientSurvey调查病人的评价意见 美国医学毕业后教育认证委员会 ACGME 使用的考核评估方法 21世纪的医学本科教育 一项与卫生保健环境变革同步发展的国家示范性课程创新改革 UME 21 于1997 2002年间实施 目的是提高医学生的领导 leadership 与执业管理能力 通过讲座 小组讨论 课题项目及在不同社区场所的实习 学生可以学习到以下课程内容 1 卫生系统财政 经济 组织和服务的供给 2 强调循证的 经
6、流行病学验证的医疗服务 尤其要有以群体为本的意识 3 病人照顾和卫生保健伦理学 美国的医学本科教育改革 4 医患关系及交流沟通技能 5 质量测量与改进 包括成本 效果分析及病人满意度评价 6 以系统为基础的保健 7 医学信息学 8 保健 疾病预防和健康促进 9 组织领导与跨学科的团队合作 UME 21中涉及的医学院校及其课程工具 案例学习 领导与执业管理的其他相关资源 均可在网上查到详细的描述资料 网址是 http www aacom org UME FamilyMedicineCurriculumResourceProject 2000 2005 FMCRPdevelopedasetofre
7、sourcestoimprovemedicalstudenteducation FamilyMedicineClerkshipCurriculum CompetenciesandResources 英国全科医学毕业后教育 英国全科医生 GP 概况 英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家 宗旨 让英国居民 不论性别 年龄 文化和宗教 享受条件允许下的最好的免费医疗服务 全科医师 GP 是病人的第一线医生 能解决注册病人90 的问题 除急诊外 病人去医院就诊均需要通过GP介绍 GP与病人之间实行双向选择 病人可以选择全科医生 GP也可以选择病人 每个人都可选择1名GP注册 一般是一个家庭在
8、同一个GP处注册 英国的全科医生一般管理1500 2000名注册的患者 以单科型小组执业为主 每日约接诊30个病人 英国在所有医学院校都设有全科医学系 重视基于临床实践的研究工作 重视以社区为导向的基层保健服务 COPC 重视社区和团队服务建设 团队中尤其要有助产士 communitymidwives 及社区护士 communitynurses 她们针对老 幼 孕以及卧床的慢病病人的上门照顾 其他的医疗队员 如理疗师 心理治疗师 则按社区中心的规模而依情雇佣 英国全科医学毕业后教育 学制与目标本阶段教育是全科医生培训的重点 整个训练计划持续3年 通常包括24个月在医院的培训和12个月在全科医生
9、诊所的培训 学习结束达到要求并通过专科学会考试者 可获得毕业证书和全科医师专科学会会员资格 1概述 成为一名全科医生的基本要求2全科医疗应诊3全科医生个人和专业职责3 1临床管理3 2病人安全3 3临床伦理和以病人的价值取向为依据的执业服务3 4促进平等 重视服务的多样性3 5循证执业3 6科学研究与学术活动3 7教学监督与临床监管 英国国家全科医学毕业后教育课程设置方案TheRCGPGPCurriculum Reviewed2007 4管理5健康人民 促进健康和预防疾病6基层保健遗传学7急性疾患病人的照顾8儿童与青少年保健9老年保健10两性保健问题11性健康问题12癌症病人的照顾与姑息照顾1
10、3患有精神卫生问题病人的照顾14学习能力失能病人的照顾15临床诊疗管理 培训方法医院轮转 时间为两年左右 包括内科 儿科 妇产科 外科 急诊科 包括ICU 精神科 老年科 传染科 皮肤科 眼科 耳鼻喉科等2级学科和心血管 消化 内分泌 神经 泌尿外科等3级学科 以及一些学员感兴趣的选修科目 这类轮转一般在病房进行 由全科医学系的教师负责安排和整体协调 社区医疗服务 一般安排在医院实习后 亦可与医院轮转重叠 1 2年的时间内进行 学员在教学医院的家庭医学科 社区健康中心和全科医疗诊所从事临床 预防及与社区健康有关的各方面事务 并参加讨论和管理 长期穿插性社区学习 这是一种贯穿在毕业后教育始终的学
11、习 通常每周1 2个半天 无论学习者在哪个阶段或何处轮转 均应保证每周至少一个半天在社区诊所集中学习 卡尔加里 剑桥观察指南 Calgary Cambridgeobservationguide 在培养医生接诊病人和与其交流技能方面 国外许多国家的一些医学院校常采用Kurtz等人所提出的这一工具来评价受训学员的实际能力 该工具是由5个方面的55个条目组成的列表 其一级和二级评价框架如下 1 启动应诊 1 初步建立融洽关系 2 识别病人就诊的原因2 采集信息 1 问题的探索 2 了解病人的看法 3 提供应诊框架 3 建立医患关系 1 发展和谐关系 2 病人参与4 解释与计划 1 提供适当数量和类型
12、的信息 2 帮助病人准确记忆和理解 3 取得共同的认识 纳入病人的看法 4 临床计划方案 共同决策5 结束接诊过程我们可以根据国情借鉴此工具设计培训学生的接诊与交流的技能标准和评估方法 五个主要的医患交流评价方法 工具 1 BayerInstituteforHealthCareCommunicationE4Model2 ThreeFunctionModel BrownInterviewChecklist3 TheCalgary CambridgeObservationGuide4 Patient centeredclinicalmethod5 SEGUEFrameworkforteaching
13、andassessingcommunicationskills SettheStage ElicitInformation GiveInformation UnderstandthePatient sPerspective EndtheEncounter shorttermandintermediatepatientoutcomesofdoctor patientcommunication satisfaction compliance recallandunderstandingofinformation long term e g qualityoflife healthstatus sy
14、mptomresolutionpsychiatricmorbiditysurvival 使用单面镜观察 考评学员的接诊过程 录像器材用于即时观看或事后进行学员接诊录像片评判 讨论 英国皇家全科医师学院应诊录像评审标准 MRCGP 2005 一 发现病人求诊原因 二 界定临床问题 三 向病人解释该问题 四 处理病人的问题 五 应诊的有效利用 皇家全科医生学院的考试 Exam OfRoyalCollegeofGeneralPractitioners 皇家全科医师学会会员考试 MRCGP考试 是每一全科医师进入学会以前必须通过的考试现行的MRCGP考试分卷 和卷 卷 是一份由12道问答题所组成的书面
15、考试 卷 为多选题考试 以及用录相和模拟外科手术进行的接诊技能测试和口试 通过后取得全科医生资格 并注册 在全科医师注册的当年 法律规定必须通过总结评估才能成为正式全科医师 总结评估的主要目的 使民众安心保护患者免受不良医生的伤害并识别那些尚不具备独立行医能力的人 总结评估 4条 1份多选题的问卷多选题的问卷长达3h 测试知识和解决问题技术 包括特定的全科实践 如管理诊断技术评估 通过录像或模拟病人的外科手术 录像带应包括至少8个会诊实际工作的书面意见 稽查或其他计划 规划性培训者的报告 全科医生取得资格后 可自己选择在所需要的社区服务 服务期间 每年须提交工作报告 并接受检查评估 注册后 还
16、要参加皇家全科医生组织的继续医学教育活动 全科医生的认证及再认证时都要进行服务审计 practiceaudit 并评议医生接诊患者的录像带 医学总理事会 GeneralMedicalCouncil GMC 医学总理事会 GeneralMedicalCouncil GMC 医学总理事会 GeneralMedicalCouncil GMC 英国全科医师再注册 英国全科医师再注册与执业 Evidenceportfolio Regular360 feedback Concernsandadverseincidents Remediationandreskilling Additionalevidenc
17、eonspecialistskills Revalidation Localmanagementprocesses Nationalregulator 除名Erasureorothersanctions制裁 Absenceofconcern every5years Unresolvedconcerns continuousprocess Periodicreviewbylocalhealthcareorganisation National Local Annualappraisal 构建以全科医疗为基础的英国卫生服务体系 英国RCGP基于全科医疗的基层保健构建模块 加拿大家庭医学毕业后教育
18、加拿大的家庭医学住院医生培训的基本学制是2年 但根据继续深造的需要许多大学还延伸开设可供选修的第三年培训项目或一年期的家庭医学专科培训 fellowship 这些培训计划的培训主题有很大的不同 有些是针对住院医师个人的兴趣和需求 为提升其相应的技能 量身定制 的培训 得到广泛认可的三个专科培训项目是急诊医学专科培训 麻醉学专科培训和姑息医疗专科培训 大多数家庭医学的专科培训时程是1年 但也有些是2年 或更加灵活安排甚至不到1年 加拿大多伦多大学家庭与社区医学系YvesTalbot教授介绍他们的住院医师培训的教学时数安排如下 第一学年 家庭医学3个月 内科学2个月 妇产科学2个月 儿科学2个月
19、急诊医学2个月 选修1个月 第二学年 家庭医学3个月 内科学1个月 精神病学1个月 外科学1个月 肌肉骨关节医学1个月 老年医学1个月 选修2个月 如姑息照顾 家庭医学轮转的6个月均在家庭医疗服务机构与场所进行 每周至少半天的家庭医学教学安排贯穿于整个2年的教学计划中 陈述病人状况的基本要求 1 病人的姓名 年龄 性别 2 就诊日期 3 主诉 每个主诉均按下述问题分别叙述 1 在身体的哪个部位 2 性质如何 急性 慢性 恶心 良性 疼痛性质等 3 数量 频度 强度 损伤程度如何 4 何时开始的 是否为持续性的 持续时间 发作性的 进行性的 5 什么情况下发生 诱因 6 哪些因素可以加剧或缓解病
20、情 7 伴随症状 4 以前是否有类似的主诉 如有请回答 1 当时做过哪些检查 2 当时告知病人是什么原因 3 当时是如何治疗的 加拿大McMaster大学参见 循证医学实践和教学 詹思延主译 北京大学医学出版社 2006 5 对当前疾病有诊断 预后实际意义的 可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史 6 那些疾病是如何治疗的 7 家族史 与主诉或疾病治疗有关的 8 社会史 与主诉或疾病治疗有关的 9 病人的 1 想法 认为自己患了何病 2 关心 担心什么 3 期望 想象自身将会发生什么 10 就诊时的情况 1 急性和 或慢性疾病 2 主诉的严重程度 3 需要何种帮助 11 有关的体格检查结果
21、 12 有关的诊断试验的结果 为了确证或排除某个诊断 如何根据可靠性 真实性 可接受性 安全性 成本等选择和解释诊断试验 13 用一句话简练地概括问题是什么 14 你认为最可能的诊断 最主要的假设 是什么 15 你还怀疑可能有其他诊断吗 备选 诊断 16 你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断 17 你估计病人的预后如何 病程 预期可能发生的合并症 结局等 18 你打算给病人进行什么治疗 处置和咨询 包括如何处理可能的 严重的 敏感的问题 如何比较利弊的大小 选择适宜的治疗方案和可接受的成本 19 你将如何监控治疗 20 若治疗方案无效果 你还有何应急的计划 21 为了解决上述问题
22、你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况 如 病因学方面 如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害 预防方面 如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险 如何通过筛检而早期发现 诊断疾病 澳大利亚全科医学毕业后教育 一 学校全科医学教育 澳大利亚有11所医学院校 担负全国医学人才培养的任务 每年招生约1200人 大部分学生来源于优秀的高中毕业生 少数来自其他大学攻读第二学位 学制6年 主要学习基础和临床医学知识 此阶段部不分专业 完成6年医学学习 考试合格后进入医院见习1年方可毕业 学生们在毕业之前 需要参加时间不等 6 8周 的城市和乡村全科医学实习 因此 在澳大利亚
23、所有的医生 包括专科医生 在学校期间都具有了一定的全科医学知识 了解全科医学的基本内容和全科医疗的主要特点 二 全科医学毕业后教育 皇家澳大利亚全科医师学院 TheRoyalAustralianCollegeofGeneralPractitioners 简称RACGP 是澳大利亚全科医生培训和管理的学术机构 是目前政府认可的唯一全科医生培训机构 它的任务是培养高素质的全科医生 它创立于1973年 1974年首次招生 迄今有27年的全国性培训历史 该学院注重对学员的强化训练 采用一对一指导方式 强调在社区中培训 训练场所通常设在私人开设的全科医生诊所 政府对RACGP的培训直接提供资助 申请全科
24、医师培训资格的条件 学生首先要完成5 6年的医学本科教育 毕业后 学生们要以实习生身份在公立医院带薪工作1 2年 之后 如果要想参加全科医生培训 可以向RACGP提出申请 被纳人RACGP培训计划的学生才有可能成为注册全科医生 在RACGP之下 澳大利亚共有22个区域性的培训划11中心 主要负责选择 评估 认证全科医师实习医院 同时负责区域内全科医师实习的医院和诊所的选择和配对 同时也肩负着对各实习点全科医师培训质量管理 全科医生培训是3年全日制培训 按照RACGP培训大纲进行训练 教学以医院和社区为背景 其核心课程安排科室轮转及时间与美国 加拿大等国相似 第1年是医院内培训 要符合RACGP
25、认可的不同岗位轮转的最低实习要求 第2年的培训包括 1 6个月的基本训练 2 6个月的高级训练 澳洲病人就诊问题的诊断模式Thediagnosticmodelforapresentingproblem JohnMurtagh五步诊断法1 什么是最可能的诊断 Whatistheprobabilitydiagnosis 2 哪些是不能漏诊的重要疾病 Whatseriousdisordersmustnotbemissed 3 哪些是经常被漏诊的疾病 Whatconditionsareoftenmissed thepitfalls 盲点 4 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病 如抑郁症 糖尿病 贫血
26、 药物引起的问题 甲状腺疾病 泌尿系感染 脊柱问题 Couldthispatienthaveoneofthe masquerades inmedicalpractice masquerades 伪装 故意的或非故意的 5 该病人就诊是否还有另外一层原因 Isthispatienttryingtotellmesomethingelse 澳大利亚Monash大学 JohnMurtagh sGeneralPractice 2007 举例 打嗝症状鉴别诊断 1 按发生概率考虑最可能的诊断是 食物与酒精饮品过量心理作用 功能的术后反应 胃扩张 膈神经受刺激 2 不可漏掉的严重疾病 肿瘤 中枢神经系统 颈
27、部 食管 肺部的膈下脓肿心肌梗死 心包炎中枢神经系统病症 脑血管意外慢性肾功能衰竭 3 易漏诊的疾病 pitfall 酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病 食管炎 消化性溃疡 食管裂孔疝 胆囊炎 肝肿大罕见 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 4 有否能伪装其他病情的疾病 masqueradescheck 药物引起的问题脊椎功能障碍 5 还需考虑其他问题病人的情感因素 斯堪的纳维亚各国全科医学毕业后教育 瑞典 挪威 丹麦 冰岛 TheScandinavianmodel 全科医师按合同管理1500位病人 多以2 6人集体行医 实行守门人制 严格限制专科医生的利用 混合付费机制 按人头预付制 capitati
28、on 按服务项目收费 病人共担费用 co payments 由地方或地区统一管理 投入有保障 TheScandinavianmodel 全科医学毕业后教育 4 6年 多数时间在门诊机构培训 继续职业发展CPD ContinuingProfessionaldevelopment 要求严格 包括practicebaseddiscussiongroups 所有国家的全部医学院校都有全科医学系 GPdepts 科学研究居中等水平 居民满意度高 古巴全科医学毕业后教育 古巴2006年卫生总费用占当年GDP的7 7 人均卫生费用362美元 个人支出占8 4 政府支出91 6 WHO 2003年古巴每千人拥
29、有6名医生 其中2 9人是家庭医生 每千人拥有7 l名护士 2007年古巴总人口1126 8万 60岁以上人口占16 期望寿命78岁 美国 2007年5岁以下儿童死亡率 中国26 古巴6 美国7中国2006年卫生总费用占当年GDP的4 6 人均94美元 个人支出占59 3 政府40 7 美国卫生总费用占当年GDP的15 3 人均卫生费用6719美元 个人支出占54 9 政府支出45 1 英国卫生总费用占当年GDP的8 2 人均卫生费用3332美元 个人支出占12 7 政府支出87 3 WHO 古巴的全科医学模式特点 提供综合性服务 一名全科医师照顾600 800名居民 转诊病人不是去医院 而是
30、去多科门诊部 polyclinics 在居民区个体独立开业 配有护士 方便居民 由政府发工资 政府免费提供单元公寓 重视产前照顾和儿童保健 全部全科医师都承担许多家庭出诊服务 在古巴 全部医学生毕业后都要接受1年的临床轮转和2年的毕业后教育成为全科医生后才有机会转作专科医生 全部医学院 20所 都设置了全科医学系 古巴的全科医疗服务中大力开展另类医学服务 特别是中药和针刺治疗很普及 举世闻名 很少开展科学研究工作 但强调承担国际任务 公众满意度高 日本全科医学毕业后教育 TheJapanesemodel 全科医师服务类型不尽相同 常被称做个人医生 personaldoctororKakarit
31、suke I 多接受过亚专科培训 sub specialtytrained 独立开业 older 或在社区医院开办的诊所 younger 其他 学校诊所 职业病医生每日接诊30 80位病人未建立首诊制 病人可以到各级医院就诊 多开展超声波 内镜检查 经常家庭出诊和护理院 nursinghome 出诊服务不提供妇产科服务按服务项目收费 TheJapanesemodel 超过50 医学院校设立了全科医学系 但依然缺少师资 全科医疗服务模式有待建设 全科医疗门诊带教经验不足 近来国家规定全部医学毕业生必须完成2年临床轮转 rotatinginternship 才能做医生 其中至少有3个月的 comm
32、unitymedicine 发展全科医学毕业后教育 4 6年 尚未得到政府的认定certification 从需要出发 将个人发展目标与学科梯队发展目标协调一致 追求团队的持续专业 职业发展 世界医学教育联合会已将继续医学教育 CME ContinuingMedicalEducation 更名为持续专业发展 CPD Continuingprofessionaldevelopment 持续专业 职业发展 CPD 是不断的学习和个人及团队的自我改善 以增强及表现良好的业务素质 改善服务质量 提高服务水平 以满足病人的需要 全科医生再注册制度 全科医生的继续医学教育与持续专业发展 世界医学教育联合会
33、 WorldFederationforMedicalEducation WFME 的 继续职业发展的国际标准 定义CPD包括医生为了保持 更新 发展和强化应对病人所需要的知识 技能和态度 所从事的正式或非正式的全部活动 医生是自主的和独立的 也就是说 他们以病人的最大利益为行为准则 而不受外界的不适当的影响 参加CPD是一种职业义务 也是提高卫生服务质量的先决条件 2003年3月在丹麦哥本哈根召开的 医学教育的全球标准 为了更好的保健服务 的世界大会上 正式颁布 CME是指医学实践的知识和技能领域内的继续教育 而CPD是一个更为广泛的概念 讲的是医学实践中应该具有的多方面能力的继续发展 包含着
34、高质量医务工作所需要的更广泛的专业范围 例如 医学的 管理的 社会的和人的学科 CPD是更全面的术语 而传统的CME只是它的一个组成部分 原先的继续医学教育 CME 一词已被继续职业发展所取代 CPD既反映了医学教育这一阶段较广的范围 又表示开展CPD的责任在于行业和医生个人 为了实施对病人最高质量的治疗 CPD的内容必须旨在提高责任与能力 临床技能和理论知识 组织工作 建设队伍和领导作用 交流 医学伦理学 教学 研究和行政管理 CPD的基本特征 现有的最好的证据表明 有效的CPD应该具有三个特征 所进行的特定的CPD有明确的需求或理由 学习是根据该明确的需求或理由进行的 为加强应完成的学习制
35、定追踪的规定 澳洲皇家全科医师学院继续职业发展学分构成 全球范围一百年来的第三轮医学教育改革 JulioFrenk LincolnChen ZulfiqarABhutta etal 国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告 新世纪医学卫生人才培养 在相互依存的世界 为加强卫生系统而改革医学教育 TheLancet Volume376 Issue9756 Pages1923 1958 4December2010 介绍一些参考资料 家庭医学工作指南 家庭医学对改善卫生系统的贡献 主译 北京 中国协和医科大学出版社 2008 62008年世界卫生报告 初级卫生保健 过去重要现在更重要 中文版
36、RoyalCollegeofGeneralPractitioners TheLearningandTeachingGuide 2008 TheRCGPGPCurriculumFutureofFamilyMedicineTaskForceReport AnnFamMed2004 2 SSTFM FamilyMedicineCurriculumResourceProject 2000 2005 FamilyMedicineClerkshipCurriculum CompetenciesandResourcesFamilymedicinedigitalresourceslibrary http www fmdrl org index cfm 有关症状诊断的网站 SymptomsDiagnosishttp www symptom 谢谢 首都医科大学校园一角
