1、1三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 评审项目 评审要点 责任科室（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。全院全体工作人员包括：医护人员机关职员工勤人员（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 。1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从
2、性监管记录，并向相关部门和员工反馈。全院全体工作人员包括：医护人员机关职员工勤人员2二、医院感染管理与持续改进 评审项目 评审要点 责任科室（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。2. 制定医院感染预防与控制的规章制度。3. 评审周期内, 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。4. 医院感染管理科独立设置，每250张开放床位配备1名专职人员。5. 医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测
3、、分析和反馈。感染管理科（二）开展医院感染防控知识培训与教育1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。3. 医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。4. 专职人员和重点部门（手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。全院医务人员重点：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科医护人员（三）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。1. 建立细菌耐药监测及预警机制。2. 监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度
4、进行反馈。全院临床科室配合抗生素使用送检（四）按照医院感染监测规范 ，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。1. 手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。2. 按医院感染监测规范，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制1. 制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。2. 制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感
5、暴发报告程序。3. 医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%，。4. 针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。全院医护人员、感染管理科3评审项目 评审要点 责任科室（六）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。感染管理科（七）医疗废物处置管理1.制定医疗废物管理制度。2.各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。3.各部门医疗废物暂存点标识清晰，废物分类存放
6、，存放容器符合规定要求。4.院感科定期对医疗废物的处置进行督查。全院临床科室感染管理科（八）消毒隔离管理 1. 消毒工作符合医院消毒技术规范的要求，隔离工作符合医院隔离技术规范的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。全院临床科室重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室（九）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。全院临床科室重点：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科（十）
7、定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。检验科、药剂科、感染管理科配合，定期做抗菌药物耐药监测分析。检验科药剂科感染管理科（十一）病理科管理医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。2. 病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 3. 有易燃品、剧毒化学品登记和管理规范。病理科感染管理科4三、感染性疾病管理与持续改进 评审要点 评审内容 责任科室（一）感染性疾病/传染病管理1.按传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，建立规章制度
8、，完善工作流程。2.强化医院感染管理组织，建立监控网络。3.制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责，并进行上岗前培训。4.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。5.遵循自愿原则，对医务人员进行乙肝、流感等疫苗的免疫接种。6.医院感染和预防保健科等管理部门对规章制度和工作流程实行督查，并有记录。7.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。8.成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。9开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。10. 定期对工作人
9、员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。全院医护人员感染性疾病科感染管理科（二）科室设置、布局和医院感染控制1.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分清楚，符合医院感染预防与控制要求。发热和肠道门诊有独立区域。2.配备必要的医疗防护设备和设施，医务人员使用的防护用品应符合国家医用级标准。3.在诊疗环节中坚持无菌操作，医院感染控制措施到位。4.依法管理各类医疗废物（包括污水处理）。感染性疾病科（三）传染病疫情报告1.有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。2.医院对传染病病例按规
10、定进行网络直报。 感染性疾病科感染管理科（四）传染病防治知识和技能培训1.定期对全体工作人员进行传染病防治知识、技能培训。2.定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。感染管理科5四、重症医学科（室）管理与持续改进 评审项目 评审要点 责任科室（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。1. 制定科室感染相关规章制度。2. 建立感染控制小组重症医学科（二）医院感染监控项目1. 严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。2. 对预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染有预防监控方案、质
11、量控制指标，有措施和记录。3. 洗手设施符合医院感染控制要求。4. 制定患者家属探访制度，防止交叉感染，并予执行。重症医学科感染管理科6五、医学影像管理、介入管理与持续改进 评审项目 评审要点 责任科室（一）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。放射科感染管理科（二）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。放射废物处理和放射安全管理1.制定并落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与程序，有实施记录。2.定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。3.医学影像室入口设置电离辐射警告标志。4.对患者
12、敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。5.制定放射事件应急预案并组织演练。放射科介入科心内科医务部感染管理科（三）职业安全防护 1.有“医学影像部门”的职业病危害、放射防护评价。2.配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。放射科感染管理科7六、输血质量管理与持续改进评审项目 评审要点 责任科室（一）输血质量监控 1 .制定并实施控制输血感染的方案 ，有血液报废处理规定和实施记录。2.血液贮存符合规定，标识明显。贮血冰箱有定期消毒和细菌监测，记录完整。血液保存温度和保存期符合要求。3.输
13、血器械符合国家标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，按医疗废物处理流程处置。检验科感染管理科8七、血液净化管理与持续改进评审项目 评审要点 责任科室（一）专业设置和人员、设备配备1.血液透析室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过 5个。2.设置 10 台以上透析机的血液透析室应配备 1 名具有技师或工程师资质的专职技师。3.医师、护士、技师接受 6 月上岗前培训。4.血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。透析单元间距0.8 米，实际占用面积3.2m 2 ，设备设施完善，具备双路电力供应。5.急救药品备置合理，药品无过期；急救设备有心电监护、除颤器,有吸氧装置和
14、简易呼吸器。6.水处理区面积为水处理机占地的1.5 倍以上。血透室医学工程部感染管理科（二）质量管理制度 1.有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。2.建立规范合理的透析诊疗流程，实行患者实名制，医师每日查房，对异常情况有分析与处理。3.护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。4.建立血液透析患者登记及病历管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验和用药记录等。5.血液透析室建立与完善运行数据库，实时记录，并能运用“质量管理方面基础数据”与监测指标，定期评价诊疗质量与服务品质，有持续改进措施。6.有发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。7.血液
15、透析常用质量指标达到市质控中心标准。血透室（三）医院感染管理和监测1.严格执行医院感染管理制度与程序。2. 消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。3. 健全传染病人隔离制度。病人进入血液净化室前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析。4.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练（有实施案例说明反应能力）。5. 医疗废弃物管理按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。废液排入污水处理系统，废弃的一次性物品登记后按规定处理。6. 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量。7. 落实医院感染控制指标与措施，有监测记录。血透
16、室感染管理科9（四）透析液配制 1.血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度与执行的程序，有完整的记录。2.透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统），透析液内毒素检和反渗水化学污染物测合格。3.透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的 III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。4.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。血透室医学工程部感染管理科（五）透析器复用管理 1. 除依法批准可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。2. 复用前应向患者或其委托人说明复用的意义
17、及可能遇到的危害，并签署知情同意书。3. 艾滋病、乙型肝炎病毒标志物阳性及患者使用的血液透析器不复用。4. 丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用的血液透析器复用时应与其他患者的血液透析器隔离。5. 所有复用记录需注明记录日期及时间并签名。6. 从事血液透析器复用人员需经过专门培训。7. 对消毒剂过敏的患者不复用血液透析器。8. 复用设备经测试性能完好。9. 血液透析器只能复用于同一患者，明确标签。10. 根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用。血透室感染管理科10八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（）对象选则：全
18、医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（）=（发生呼吸机相关性肺炎例数患者使用呼吸机总日数）1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数使用导尿管的患者总人数）1000（三）血管导管所致血行感染（）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（）=（使用血管导管患者中血行感染人数使用中心静脉导管总人数）1000
