1、资料资料医疗质量和安全关键环节、重点部门管理标准与措施1、急危重患者救治质量和安全管理标准及措施1.1 标准：1.1.1 急危重患者诊断、抢救、治疗措施和方案符合诊疗原则，且快速、高效。l.1.2 病历书写及时、准确、规范，按照某某市人民医院病历书写规范执行。1.1.3 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在 10 分钟内到达现场。1.1.4 急诊留观病人超过 24 小时、住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者需组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难、危重、死亡病例要及时组织相关部门和人员进行讨论分析。1.1.5 紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱，20
2、分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人历在地点（病房、急诊科、放射科、B 超室等）检查病人并随病人进入手术室，麻醉及手术科室必须在最短时间内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类、分级与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。1.1.6 急危重患者抢救成功率80%。1.1.7 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。1.1.8 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。1.2 措施：1.2.1 认真执行岗位责任制、首诊负责制。1.2.2 为急危重患者的检查、人院、手术等开辟“绿色通道” ，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。1.2.3 急危
3、重患者的检查、转科、转院各部门耍通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。1.2.4 认真扎实做好医务人员的培训，人人熟练掌握急危重患者的抢救治疗程序和技术操作标准。1.2.5 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。资料资料1.2.6 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。1.2.7 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。1.2.8 及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署知情同意书。1.2.9
4、及时完成病历书写记录。1.2.10 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考评和绩效考核。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。2、手术、围手术期安全管理标准和措施2.1 标准：2.1.1 术前检查齐全，准备完善。2.1.2 大型手术、复杂手术、危重病人手术、新开展手术的术前讨论有针对性，并制定了较详细的手术方案。2.1.3 择期手术应于手术前一日、急诊手术提前 30 分钟通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。2.1.4 麻醉师术前必须查看患者，进行麻醉风险评估，制定麻醉方案。2.1.5 病历书写按照某某市人民医院病
5、历书写规范执行。2.1.6 术前履衍告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。2.1.7 手术人员安排按照手术分级管理制度标准执行。2.1.8 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.1.9 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。2.1.10 医疗废物按医疗废物管理条例实施。2.2 措施：2.2.1 严格执行手术和围手术期管理制度，手术流程管理制度。2.2.2 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。2.2.3 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症和相对禁忌症。资料资料2.2.4 术前履行告知义务，并签署好规定
6、的手术同意书及相关医疗文书。手术中出现必须改变术式时，必须及时告知病人或委托人，并签署知情同意书。2.2.5 严格执行手术分级管理制度。2.2.6 提前通知手术相关部门做好手术准备。2.2.7 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。2.2.8 严格执行麻醉分级管理和麻醉医师分级授权管理制度。2.2.9 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔气管导管指征，不得随意带气管导管回病房。2.2.10 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。2.2.11 严格手术器械管理，术前术后清点无误。2.2.12 严格查对制度。2.2.13 严格请示汇
7、报制度。手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务部、业务副院长或院长汇报。2.2.14 及时、认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。2.2.15 严格执行手术病理标本管理制度 ，标本必须送病检，必要时展示给患者及家属。2.2.16 麻醉师、术者、护士共同护送患者到病房，并做好交接工作。麻醉医师在 24 小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。2.2.17 主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。2.2.18 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。2.2.19 急诊清创
8、缝合室、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手木外，不允许开展其他手术。2.2.20 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的资料资料移交司法部门。3、有创诊疗操作质量和安全管理标准和措施3.1 标准：3.1.1 操作人员必须具有相应资格。3.1.2 有创诊疗操作项目必须是必要、可行的。3.1.3 患者及家属同意。3.1.4 配备必要的抢救药品和设备。3.1.4 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。3.1.6 医疗废物按医疗废物管理条例实施。3.2 措施：3.2.
9、1 严禁无资质人员操作。3.2.2 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3.2.3 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。3.2.4 认真做好操作前准备工作，如：患者心理准备、物质器械、药品、人员等。3.2.5 及时完成相关操作记录。3.2.6 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。4、院前急救急诊安全管理标准4.1 标准：4.1.1 急诊急救人员相对固定(75%)，必须具有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。4.1.2 院前急救人员 24 小时待命，接到
10、指令后 3 分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或患者要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。4.1.3 急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。资料资料4.1.4 病历质量按照某某市人民医院病历书写规范执行。4.1.5 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。4.2 措施：4.2.1 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、 “救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班制度等医疗核心制度以及岗位责任职责的学习和落实。4.2.2 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。4.2.3 严密观察急诊
11、病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4.2.4 遇重大抢救，应立即上报，圭管领导应亲临现场指挥抢救。4.2.5 加强与患者及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。4.2.6 进入我院的急救患者按照医院急救患者“绿色通道”组织急救。4.2.7 加强质量控制、检查和考核，考核结果纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。5、新生儿室质量和安全管理标准5.1 标准：5.1.1 新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。5.1.2 新生儿室应备有必要的抢救药品和器
12、械，随时保持效期和完好。5.1.3 非新生儿室工作人员不得人内。新生儿室谢绝参观、探视。5.1.4 病历质量按照某某市人民医院病历书写规范执行。5.1.5 医疗废物按医疗废物管理条例实施。5.2 措施：5.2.1 室内每日通风换气、进行空气消毒。5.2.2 新生儿室有医护人员 24 小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏 49 度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。面盆专用。资料资料5.2.3 工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。5.2.4 新生儿室内
13、的器械、物品均应固定专用。5.2.5 新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。5.2.6 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。5.2.7 新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。5.2.8 及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。5.2.9 加强质量控制、检查和考核，考核结果纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。6、儿科病
14、房质量和安全管理标准6.1 标准：6.1.1 病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。6.1.2 病房工作人员无传染病和流行病。6.1.3 儿科住院患者应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。6.1.4 病历质量按照某某市人民医院病历书写规范执行。6.1.5 医疗废物按医疗废物管理条例实施。6.2 措施：6.2.1 室内每日通风换气或空气消毒。6.2.2 医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。6.2.3 患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。6.2.4 患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。6.2.5 严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案资料
15、资料书写制度。6.2.6 无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。6.2.7 加强质量控制、检查和考核，考核结果纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。7、内窥镜室质量和安全管理标准7.1 标准：7.1.1 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。7.1.2 检查室必须配备必要的抢救药品和设备。7.1.3 消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。7.1.4 检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
16、7.1.5 医疗废物按医疗废物管理条例实施。7.2 措施：7.2.1 操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、 （相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等） ，应争取先做肝功能、HBV、HCV 标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。7.2.2 HbsAg、HCV 阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监洌，并记录。7.2.3 对发现异常组织必须进行活体组
17、织病理学检查。7.2.4 对个别高危患者必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得患者及家属同意并报有关部门和领导后进行。7.2.5 检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。7.2.6 加强质量控制、检查和考核， 、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资料资料资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。8、产房质量和安全管理标准8.1 标准：8.1.1 产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。8.1.2 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。8.1.3 产房严格执行 24 小时值班制。8.1.4 工作人员无
18、传染病者。非新生儿室工作人员不得人内。谢绝参观、探视。8.1.5 产妇在产后一般留观 1-2 小时，无特殊情况才可送回病房。8.1.6 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。8.1.7 病历质量按照长沙市中心医院病历书写规范执行。8.1.8 工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。8.1.9 医疗废物按医疗废物管理条例实施。8.2 措施：8.2.1 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。8.2.2 产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补
19、充和更换。8.2.3 应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。8.2.4 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。8.2.5 接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。资料资料8.2.6 新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，配备新生儿标识卡。8.2.7 产房应有浸泡手消毒液，保持
20、浓度，定期更换。8.2.8 加强质量控制、检查和考核， 、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。9、ICU 质量和安全管理标准9.1 标准：9.1.1 ICU 应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。9.1.2 ICU 床位及人员配备达标。9.1.3 执行 ICU 按照ICU 转入病人制度 、 ICU 转出病人制度 。9.1.4 执行ICU 交接班制度 、 ICU 医生值班制度 ，24 小时专人值班监护。9.1.5 执行医务人员进入 ICU 的管理制度 、 ICU 探视制度 。9.1.6 病历书写按照病历
21、书写基本规范执行。9.1.7 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9.1.8 医疗废物按医疗废物管理条例实施。9.2 措施：9.2.1 严格执行ICU 工作制度 。9.2.2 ICU 医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU 医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。9.2.3 及时与患者及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。9.2.4 严格交接班，班班交接、床头交接。9.2.5 非本科及相关人员，未经许可不得入内，进人工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，戴口罩。9.2.6 患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属按规定时间进行探视。9.2.7 保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练资料资料掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。9.2.8 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
