1、 大 理 市 第 二 人 民 医 院 护 理 工 作 制 度护 理 部 二一二年七月 目 录 一、护理行政管理制度 1护理部工作制度. 2护士长管理制度. 3各种会议制度. . 4护理人员技术档案管理制度. . 5护理新技术、新业务临床准入制度. . 6.护理制度、护理常规、操作规程变更制度. . 7.护理部文件档案管理制度. . 8.护理部各类通知管理制度. . 二、人力资源管理制度 9.护理人员岗位管理制度. 10.护士注册、执业管理制度. 11. 各级护理人员专业资质审核制度. . 12.紧急状态护理人员调配制度. 13.护理人员奖惩制度. 14.护士职业防护安全管理制度. 15.护工管
2、理制度. . 三、护理质量管理制度 16护理质量管理制度. . 17护理质量检查与反馈制度. . 18护理查房制度. . . 19护理会诊制度. . . 20护理病例讨论制度. . 21.重点科室、重点环节护理管理制度. 22重点环节应急管理制度. . 23.护理文件管理制度. . 四、护理风险管理制度 24护理安全管理制度. . 25护理风险管理制度. . 26护理告知制度. . 27护理不良事件报告制度. . 28护理不良事件分析讨论制度. . 29护理不良事件管理制度.30护理投诉管理制度. . 31临床输血管理制度. . 32临床输血质量管理监控及效果评价制度. . 33输血不良反应报
3、告制度. . . 34输血不良反应处理制度. . 35毒、麻、精神药品管理制度. . 36患者身份识别查对制度与流程. . 37住院患者手腕带标识管理制度. . 38抢救及特殊事件报告处理制度. . 39压疮报告制度. 40压疮登记报告管理制度. 41防范患者跌倒/坠床管理制度. . 42患者发生跌倒/坠床意外事件报告制度. . 43皮试阳性管理制度. 44导管管理制度. 45给药制度. 46用药后观察制度. . 47安全用药管理制度. 48高危药品管理规定. 五、护理技术、教育管理制度 49护理人员培训、考核制度. . 50护理教学管理制度. 51护士在职培训制度. 52新护士岗前培训制度.
4、 53护士规范化培训制度. 54护理“三基”培训考核制度. . 55轮转护士管理制度. 56护理人员院内短期专科培训管理制度. 57护理科研管理制度. 58护理论文管理制度. 六、科室护理工作制度 59.护理工作首问负责制. 60.分级护理制度. 61.查对制度.62.手术安全核查制度. 63.值班、交接班制度. 64护理晨会制度. 65护士站管理制度. 66治疗室工作制度. 67抢救室工作制度. 68换药室工作制度. 69物品请领保管制度. 70一次性无菌物品管理制度. 71消毒灭菌制度. 72隔离制度. 73病人入院、出院、转科、转院管理制度. . 74病区管理制度. 75病区探视（陪伴）
5、制度. . 76医嘱查对制度. 77医嘱执行制度. 78紧急情况下口头医嘱执行制度. 79.护理文书书写与管理制度. 80护理表格书写制度. 81危重患者风险评估制度. 82危重患者陪检制度. 83危重患者管理制度. 84危重患者抢救制度. 85危重患者安全护理制度. 86健康教育制度. 87工休座谈会制度. 88病区医疗文件管理制度 . 89保护性医疗制度. 90常用仪器设备及抢救物品的使用制度. 91单病种与临床路径护理质量控制制度. 92围手术期护理评估制度. 93出院病人随访制度.大理市第二人民医院护理工作制度一、护理行政管理制度 护理部工作制度 一、护理部有健全组织管理体系，实行三级
6、管理，在分管业务 副院长的领导下实施全院护理管理工作。 二、护理部负责全院护士的招聘、培训、调配、质量控制、考 核、奖惩等工作。 三、护理部做到有年计划、月有重点、周有安排，并认真组织 落实，年终有总结。 四、建立健全各项护理管理制度，疾病护理常规、护理技术操 作规范及各级护理人员岗位职责。 五、建立健全病区护士长的护理质量考核标准，护理部每季度 对护士长工作进行考核，发现问题，及时整改。 六、建立健全护理质量与护理安全管理组织，定期对护理质量 与安全进行分析、及时修订制度、规范、流程。 七、全面实施以病人为中心的整体护理。 八、护理质量控制工作： 1年有工作计划，月有科室自查，季有检查、有记
7、录，并有改 进措施及奖惩措施。 2护理部主任随时深入科室，对科室的护理工作给予指导、督 查。 3每季度按质量考核标准内容进行护理质量大检查，并对检查 结果进行分析，提出整改措施，及时反馈科室。对需要其他科室协 调解决的向上一级领导汇报。4坚持护士长每周二次夜查房、每月二次的薄弱时段、节假日 查房，掌握和发现晚夜间、中午及节假日护理管理及护士工作状况。九、每月召开护理部人员会议，听取各科室工作汇报、对科室 的亮点进行分析推广，对存在问题及时提出整改措施。大理市第二人民医院护理工作制度护士长管理制度 一、护士长的提拔、任用由医院党委和医院院长办公会统一进 行。 二、护士长实行竞争上岗和聘任制。 三
8、、护士长任用须有大专以上学历，护师以上职称，熟悉掌握 基础理论，基本知识，基本技能和相关专科知识和技能。 四、提拨、任用须经过护士长管理岗前培训，掌握科学化、规 范化管理相关理论。 五、熟悉医院、职能科室相关的管理制度，了解相关的法律法 规。 六、护士长在科主任领导下负责本科室的护理质量管理，护理 安全保证及相关行政事物的管理。 七、护士长的考核由护理部按考核标准进行考核。 八、护士长任职期间必须服从医院及职能科室的管理，科室护 理质量有提升，有新技术、新项目的开展，每年有述职和科室的评价。 九、护士长的学习、培训、休假报请护理部批准，并指定临时 负责人负责，保持通讯通畅。 大理市第二人民医院
9、护理工作制度各种会议制度 一、院行政办公会：分管护理副院长及护理部主任参加。获取 医院行政指令并汇报护理工作情况。 二、医院院周会：全体护士长参加。了解掌握医院全面工作动 态，接受任务，传达至护士。 三、护理质量与安全管理委员会例会：每季度1 次。全体护士长 和护理质量与安全管理委员会成员参加。通报上季度护理工作质量与 安全情况、分析、讲评、研究护理工作，提出改进措施，布置下 季度 工作重点；传达有关会议精神，组织对新建制度、标准、流程的学习 培训。请相关科室负责人对护理工作与其他部门之间存在的问题进行 协调解决。 五、护士长例会：每月一至两次。对护理质量问题进行分析， 提出改进措施；对护理安
10、全隐患作出分析、强调、提醒；对阶段性 护理管理作要求和安排组织护士业务学习；传达有关会议精神。六、护理质控委员会（小组）会议：每月1次，分析、讲评、 研究护理质量控制管理问题，修改和完善护理制度和护理操作规程。 七、护理质量学术研讨会：每年1-2次，对护理管理及工作中 存在问题难点重点及质量持续改进问题开展学术研讨，增加信息与 交流，规范护理工作 八、全院护士会：每年召开1-2次。传达上级有关会议精神，护理 专业新进展新动向，表彰优秀护士事迹，总结工作、布置计划。大理市第二人民医院护理工作制度护理人员技术档案管理制度 一、护理人员技术档案由护理部管理，负责收集资料、整理、 登记和档案保管工作，
11、档案用专柜存放并上锁。 二、档案内容包括护士的一般资料（姓名、年龄、婚否、性别、 家庭地址和电话号码、学历、职称、毕业学校、毕业时间、执业注 册、论文发表、科研、晋升时间等）护士年度行为评价资料、继续 教育情况及一些特殊情况记录。 三、技术档案登记完善、准确、不得随意涂改、伪造或遗失， 保管者调动工作时应及时移交。有记录。 四、每年核对补充整理档案，发现问题及时解决。五、技术档案不得外借，以确保档案保密性大理市第二人民医院护理工作制度护理新技术、新业务临床准入管理制度 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势，在院内尚未开展和 未使用的临床护理新项目被认定为护理新技术、新业务。 一、根据国家相关的
12、法律法规和规章制度，制定医院护理新技 术，新业务准入管理的规章制度。 二、成立护理新技术、新业务准入管理领导小组，对需开展的 国家级、省级、市级、院级新技术、新业务做出评估及书面批准。 三、凡开展的护理新技术，新业务需填报申请书，经医院准入管 理领导小组评估，论证同意准入后方可实施，作好开展过程的有关记 录。 四、对开展的护理新技术，新业务的实施情况，发现问题及时 纠正，对实施过程中发现的重大问题要及时报告及处理。 五、拟开展护理新技术，新业务要符合准入的必备条件：1应符合国家的相关法律，法规和各项规章制度，具有医院相 关部门书面“准入”批示。 2具有先进性，科学性，有效性，安全性，效益性。
13、3所使用的各种医疗仪器设备必须具有医疗仪器生产企业许 可证 、 医疗仪器经营企业许可证 、 医疗仪器产品注册证和产 品合格证。 4所使用的各种药品必须具有药品生产许可证 、 药品经营 许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证 。 5拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。 6拟开展的新技术，新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守 知情同意原则，签订有关协议。 大理市第二人民医院护理工作制度护理制度、护理常规、操作规程变更制度 一、护理制度，操作常规，操作规程变更立足于适应临床工作 需要，规范护理行为，提高工作质量，确保病人安全。 二、护理制度，操作常规，操作规程变更，由护理质量管理
14、委 员会负责，如有变更需求，科室向委员会提出申请，待委员会讨论 批准后，提出变更意见和建议。 三、变更范围 1对现有护理制度，操作常规，操作规程的自我完善和补充。2对新开展的工作，需要制定新的护理制度，护理常规或操 作规程。 四、护理制度、护理常规、操作规程变更后，应试行3-6个月， 经可行性再评价后方可正式列入实施，文件上须标有本制度执行起 止时间及批准人。 五、变更后的护理制度，护理常规，操作规程由护理部及时通 知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。 六、重大护理制度，护理常规，操作规程变更要与医疗管理职 能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。大理市第二人民医院护理工作制度护理部
15、文件档案管理制度 一、护理部文件包括 1全院护理工作制度、工作计划、工作总结。 2护理质量控制、在职培训、 进修、实习情况。 3各种有关会议纪要、记录。 4护士执业注册、出勤、奖、惩、护理不良事件、晋升资料。 5护理科研、新技术、新项目、科研成果、学术论文申报及备 案资料。 6上级有关文件及申报上级有关文件存底。7护理学习用书、资料。 8护理部仪器设备，如打印机、电脑等。 二、护理部指定专人负责资料收集、登记和保管工作。 三、建立保管制度，平时分卷，分档存放，年终进行分类，分 册装订，长期保管。 四、严格遵守保密原则，机密文件，资料的收发，传阅，保管 须严格按有关程序办理，加强电脑的管理，护理
16、部以外其他人员不 得动用各种文件及仪器设备，严禁向外界通过无保密措施的通信设 施传递机密文件及信息。五、护理部文件不得带出护理部，如需借用，填写借用单，妥善 保管，不能丢失，并在规定时间归还。大理市第二人民医院护理工作制度护理部各类通知管理制度 一、接收通知者对通知的份数，标题，来源和收件人姓名签名。 二、根据通知内容进行分类，交相关人员审办，紧急通知立即 呈送领导阅批后分送承办部门阅办。 三、传阅通知应严格遵守传阅范围和详细规定，不得将有密级 的通知带回家里阅读或随身携带到公共场所，他人借阅通知，应请 示护理部主任获同意后才能借阅。四、如需转发通知，应准确交给接收人员，如需将通知电子版 整理
17、转发，应将标题改为“关于转发XXX的通知” 。 五、发送通知的管理 1护理部发送通知，应事先向护理部主任提出申请后草拟文 稿，并请护理部主任批示。 2通知内容准确，语言简洁、格式规范，纸张统一，印刷清 楚，并详细标明通知标题，通知发送范围，内容中的时间和地点准 确无误，紧急通知应标“紧急”二字。 3用短信发送批量通知，须简明扼要，信息准确，发送后查看是否 发送成功。大理市第二人民医院护理工作制度二、人力资源管理制度护理人员岗位管理制度 为进一步加强护士队伍的建设，完善护理人员调配制度，充分 调动护理人员积极性，促进护理队伍的稳定性，特制订护理人员岗 位管理制度。 一、各科室按照“科学管理、按需
18、设岗、保障患者安全和临床 护理质量”的原则合理设置护理岗位，明确科室护理人员岗位职责、 任职条件、工作质量标准、工作流程、患者满意度调查方式等。 二、根据工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，对岗位所需护士进行分类分级，使得人员能力与岗位要求相匹配， 实现护士的身份管理转变为岗位管理。 三、合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足 工作需要，临床一线护士的配置应结合岗位的工作量、技术难度、 专业要求和工作风险等要素，合理配置、动态调整，保障护理质量 和患者安全。 四、严格落实护理人员绩效考核 ，将护士护理患者和完成 护理工作的数量、质量、技术难度、患者满意度等要素作为绩效考
19、核重点，并将考核结果作为护士收入分配、奖励评优的重要条件， 体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬。 五、护士的职称与其临床岗位的工作职责、能力要求等相适应， 护士的职称晋升应侧重临床一线护理岗位，注重临床实际工作表现 和能力。 六、根据护士的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展， 完善并落实护士长培训计划 、 新聘用护士培训计划 、 护理人 员分层管理制度有针对性的开展培训工作，增强培训的科学性和 实用性，不断提高护士队伍的专业技术水平和服务能力。大理市第二人民医院护理工作制度护士注册、执业管理制度 一、严格按照中华人民共和国护士条例执行护士注册、执 业管理。 二、凡在本院护理岗位工作者必须
20、持有中专以上护理专业毕业 证书。 三、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士 执业证书的护士能独立承担护理工作。 四、在岗护士的执业注册必须在有效期内。 五、护士执业注册必须是在本地注册。外来护士须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。 六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需 持有效职业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。 七、护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规 定，严禁超范围执业。 八、护士注册管理。 1.护士首次注册每年一次按规定办理： （1）具有中等职业学校、高等学校普通全日制3年以上的护理、 助产专业学历证书，在本院从事护理工作。 （2）参
21、加国家卫生主管部门组织的护士执业资格考试成绩合格。 （3）身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。 2.护士再注册每五年一次按规定办理： （1）从事护理工作的注册护士。 （2）自觉遵守中华人民共和国护士条例有关规定。 大理市第二人民医院护理工作制度各级护理人员专业资质审核制度一、护士 （一）经过教育部统一考试的全日制医学院校护理专业学习， 并取得大、中专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。 （二）新毕业护士（含外单位调入人员），符合质资，必须经 岗前培训并考核合格后到临床进行一年见习。见习期需通过国家统 一护士注册考试，并取得执业证书后，方具备护士资格。（三）低年资护士（工作时间3年）
22、以从事临床基础护理工 作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指 导下完成一般性专科护理技术操作。 （四）高年资护士（工作时间3年）主要担任辅助护士或责任 护士，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可承担中 专护生临床实习带教任务，并按规定参加护理查房，可独立进行一 般性专科护理操作。 二、护师 （一）护士中专学历任职满4年，大专学历任职满3年，本科 学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务 考试者方具备晋升护师的资格。 （二）主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制订并组织 实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。 （三）具备一定教
23、学能力且经过带教教师选拔、培训考核合格 者，可承担中专以上护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课 任务。 （四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。 （五）高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。 三、主管护师 （一）护师中专学历任职满7年、大专以上学历任职满6年， 本科以上学历任职满5年，任职期间学分考核达标，且经过有关专 业培训，通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。 （二）担任专业护理组长，负责修订护理计划、检查本组或病 区各项护理工作质量。 （三）具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担 任临床教师或教学组长，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划
24、落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论 讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。 （四）按照有关规定组织护理查房和教学查房。 （五）可进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业 务的临床推广、应用。 （六）具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见。 四、副主任护师、主任护师 （一）符合云南省副主任（主任）护师资格条件”，且学分考 核达标者，具备副主任(主任)护师任职资格。 （二）高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教 学、科研工作。 （三）按照护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理 问题提出会诊意见，并指导落实。 （四）承担院内、外护理教学任务。 （五）对护理差错及
25、事故提出鉴定意见。 （六）参加评审护理论文、科研成果及新技术、新业务的鉴定 与推广。 （七）参加编写护理教材，讨论制定各项护理操作规范、护理规章 制度。 大理市第二人民医院护理工作制度紧急状态护理人员调配制度 遇有特殊情况，如在岗人员不能坚持正常工作；院内、外重大 抢救；突发事件；接到特殊任务等，需实施紧急状态护理人员调配 制度。一、护理部、病区有护理应急小组，担任应急小组的人员需保 持联络通畅。 二、突发事件时，护理部、病区依照情况需要，统一组织调配， 夜间、节假日由总值班先行调配，并立即向相关科室护士长通报， 同时向护理部汇报。 三、院内外重大抢救时，正常工作时间由护理部统一调配，夜 间、
26、节假日听从院总值班和护理部统一调配，同时向病区护士长通 报，护理部、护士长接报后立即妥善安排工作。 四、在岗人员有突发情况不能在岗时，首先通知该病区护士长， 安排人员到岗。病区有困难时，应向护理部汇报，由上级部门协调 解决。 五、节假日值班护士病假应持有本单位有效假条作凭证（急诊 例外）。如遇临时特殊情况急需请事假有书面报告，应立即向护士 长报告，等待替换人员到岗后方可离开，不可用补休替代。 大理市第二人民医院护理工作制度护理人员奖惩制度 一、对护士的奖惩实行以精神鼓励和思想教育为主，经济奖惩为辅的原则。 二、护理部设立以下奖励方法（ 1）大会表扬；（ 2）经济奖励； （3）获奖证书。 三、有
27、下列表现之一的护士和护理单元，应当给予奖励，在护 士节活动和年底总结进行。 1爱岗敬业、积极负责，工作得到病人一致好评的护士，评比 优秀护士。 2护理操作规范，技能过硬的护士，评比岗位操作能手。 3业务精湛，理论水平较高，教学意识强，带教效果好的护 士，评比优秀带教护士。 4不断求知，积极开展护理科研，护理新业务新技术，且取 得一定成绩的护士，评比科技进步奖，新业务新技术引进奖。 5工作认真细致，严格遵守护理规章制度，能防范杜绝护理 不良事件的护士，评比杜绝不良事件优秀事例。 6管理有方，护理质量在全院名列前茅的护理单元，评比先 进团队。 7对医院作出贡献，应当给予奖励的个人及事迹。 四、有下
28、列情形之一，视情节轻重，分别给予处理 1因护理工作疏漏，服务态度等原因引起行风投诉或纠纷的 护士及护理单元，报医院质量控制委员会讨论，有效投诉扣科室基 础管理考核10分，一般投诉扣1-2分。 2违反护理工作制度导致护理不良事件的护士，经护理技术管理委员会讨论认定后，给予教育指导，并督促改进护理工作；严 重者按医疗事故处理条例处理。 3护理工作质量，由护理部，护理督导组，节假日查房等多 种方式检查考核，经护理质量管理委员会讨论认定后，扣除相应的 科室基础管理考核分，报医院基础管理是考核委员会。 4着装违反护士仪表规范的，给予一定的经济处罚。 5有其他违章违纪行为，应予以处罚。 五、给予护士处分或
29、处罚，应当慎重决定，必须弄清真实，取 得证据，经过讨论，征求有关部门意见，并允许受处分人进行申辨。 六、对护士进行处分，应书面通知本人，并记入档案。 七、护士及科室对处分决定不服的，允许按规定提请复议；对 复议决定不服的，允许向上级主管机关申诉。 八、受处分的护士，在处罚事项未了结之前，不得提出辞职。大理市第二人民医院护理工作制度 护士职业防护安全管理制度 一、标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄 物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的 皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为： 1既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传 播。 2
30、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止 疾病从医务人员传至病人。 3根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接 触隔离，空气隔离和微粒隔离。 二、标准预防的措施 1洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染 物品，不论其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗 手：接除手套后，接触病人前后，可能污染环境或传染其他人时。 2戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病 人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又 接触污染部位时应更换手套；在任何情况下处理深层体液时必须 戴手套，完成工作后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。 3上述物质有可能必生喷
31、溅时，应戴眼罩，口罩，并穿防护 衣，以防医护人员皮肤、黏膜和衣服受到污染。 4被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复 使用的医疗仪器设备应时行清洁和适当消毒。 5及时处理污染的床单，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防 污染衣物及微生物传播。 6锐利器具和针头应小心安放，及时置于固定的容器内，以 防刺伤。 7医护人员进行各项医疗操作前后，在清洁及环境表面消毒 时，应严格遵守各项操作规程。 8可能污染环境或不能保持环境卫生的病人应予隔离。 三、加强教育，加深护士对医疗税器伤和职业暴露的认识，掌握标准预防的概念和措施，并予以重视。 四、教育并纠正护士的不规范操作，不规范操作主要有：将用 过的
32、锐器或注射器进行分离、浸泡、清洗、将用过的针帽套回针头； 将血液或体液从一个容器转到另一个容器，将针头遗弃在不耐刺的 容器中，不及时处理用过的利器等。 五、在进行侵袭性护理操作过程中，要保证有充足的光线，并 特别注意防止被针头、缝合针、刀片等利器刺伤或者划伤。 六、掌握医疗税器伤的处理原则及方法，减少污染物对环境和工 作人员的二次污染，处理原则是：锐器使用后立即放入固定的坚硬的 利器盒里；对重复使用的注射器和其他医疗器具进行严格的灭菌处理； 禁止徒手接触污染的利器，手术中利器应用传递容器传递。 七、意外暴露后的处理 1皮肤意外接触到血液或体液，立即用肥皂和流动水冲洗。 2血液或体液意外进入眼睛
33、，口腔等，立即用大量生理盐水 冲洗。 3被污染的针头刺伤后，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂 和清水冲洗，再用碘伏和乙醇消毒，必要时进行伤口处理。 4意外暴露后必须在24小时内报告护士长，并同时填写利器 伤登记备案表，由所在科室主任或护士长确认后上报预防保健科。 5预防保健科进行登记备案，并会同感染科专家进行危险性 评在。尽可能追寻利器源，根据利器源情况确定跟踪检查项目及观 察时间，由感染科专家根据伤情制定预防用药方案。 （1）利器源为 乙型肝炎病人，应查肝功能及二对半（伤后及时查，6个月时复查） ， 注射高价免疫球蛋白，若HBSAG阴性者则接种乙肝疫苗。 （2）利器 源为丙型肝炎病人，应查肝功
34、能及抗-HCV（伤后及时查、6个月时 复查、12个月时复查） 。 （3）利器源为HIV病人，则按照HIV职业 暴露处理。 6跟踪期间，特别是最初的0-12周内，不应献血和母乳喂养，性 生活时戴避孕套。 大理市第二人民医院护理工作制度护工管理制度 一、护工要严格遵守医院各项管理制度，工作认真负责，履行 好工作职责，给患者提供精心的生活照料。 二、病房护士长对护工应进行督导，并对其工作进行评价，对 其工作中存在的问题要及时指正，并与主管部门进行沟通。 三、护工应在护士指导下对患者进行生活护理和床单位消毒、 被服清洁等工作，不能从事护理技术性操作及危重患者的生活护理。 四、应教育护工具有良好的医德医
35、风，不得向患者及家属索要 钱财等贵重物品。 五、对患者住院期间发生的异常情况及病房存在的安全隐患， 护工要及时向病房护士报告。 六、护工在工作期间应态度和蔼、礼貌待人，不得与患者及家 属发生争吵和纠纷。 七、保持病房安静、整洁，不大声喧哗、聚集谈笑，维持病房正 常工作秩序。 八、护工应该协助医护人员共同防止患者坠床、烫伤、跌伤、 走失、自杀等不良事件发生。 九、主管部门应对护工进行教育及培训，定期对其工作表现做出评 价，实行奖罚制度。 大理市第二人民医院护理工作制度三、护理质量管理制度护理质量管理制度 一、医院实行主管副院长领导下的护理部负责制的护理质量管 理。 二、成立三级护理质量控制组织，
36、负责全院的护理质量监督、 检查、评价、指导与持续改进工作。 三、负责护理质量考核标准的制订、修改、完善医院护理质量 控制标准、规章制度、护理缺陷等。 四、定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理常规、操 作规程落实情况，发现问题及时纠正。 五、检查形式：综合检查、重点检查、专项检查、节假日查、 夜班检查等。 六、护理质量检查要求 1护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织对全 院护理质量大检查，将检查结果在护士长会上通报，并进行奖惩兑 现。 2每月召开一次护理质量管理委员会会议，对护理质量进行 分析，提出改进措施。3科室质控小组人员每月对科室的护理质量进行一次自查， 对科室存在的护理质量进行分析，提出改进措施，并将自查结果于 本月28日前交护理部。 4根据不同科室的特点制定满意度调查表，每月调查一次。 5逐年规范护理技术，统一培训并考核，每年对全院护理人 员进行4项护理技术操作培训。 6对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐患，做到“三不 放过”：事件未调查清楚不放过；当事人未受教育不放过；整改措 施未落实不放过。对问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和投 诉反馈。 7每月汇总各种质控检查结果，作为护理部和科室质量改进 的参考依据，列为再次质量监控的重点内容。 8压疮，护理不良事件登记完整，及时汇总、上报、登记。 9年终质控结果与科室护理工作奖惩挂钩。
