质量与安全管理指标监测及评析表（院办）

1、质量与安全管理指标监测及评析表部门 院办 2016年11月8日指标类型序号指标名称 目标值指标监测5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计全院职能部门共同质量目标1 上级行政部门及医院指令性任务、年度重点工作完成率 100%100%100%100%100%100%100%2 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率 80%85%85%95%95%100%100%3 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 95%95%95%95%95%95%95%4部门全体员工熟悉本部门、本岗位相关的制度流程、应急预案、岗位职责和履职要求，知晓率80-90%85%85%85%85%85%85%

2、5 员工对本部门质量目标知晓率 80%85%85%85%85%85%85%6医疗安全（不良）事件每百张床年报告 10-20件 0 0 0 0 0 0医务人员对不良事件报告制度的知晓率 95%100%100%100%100%100%100%7 核心条款自查无不合格项（D）0 0 0 0 0 0 08 县（市）级以上医疗质量检查中发现的问题整改到位，执行率 100%100%100%100%100%100%100%院办质量与安全目标1院及科室命名规范，根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动，诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求，执行率100%100%100%100%100%100%100%2

3、上级行政部门及医院指令性任务、年度重点工作完成率 100%100%100%100%100%100%100%3各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%95%95%95%95%95%95%4组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训，相关管理人员接受培训人数，培训时数每人每年80%，12 个学时85%,185%,185%,185%,185%,185%,15 外来文件、院内受控文件建档率 100%100%100%100%100%100%100%6 文件审批发放及时、准确率 100%100%100%100%100%100%100%7 院长办公会决

4、议督导及时率 100%100%100%100%100%100%100%8完善投诉处理机制，有处理、有记录、有回复、定期有分析通报，执行率100%100%100%100%100%100%100%9 无中央及国家、省市县级媒体报道的负面影响事件（经核实）0 0 0 0 0 0 010政务信息报送、新闻媒体宣传、网络舆情处置、院刊出版、外网更新及时，完成率100%100%100%100%100%100%100%备 注1、等级评审一票否决指标 等级评审重点检查指标 每月填报监测数据，年终累加计算形成年度指标。2、上传医院等级评审系统软件各职能部门上传4.1.3.1条款B2，临床、医技科室上传4.1.1.2条款B2。3、各部门(科室)质量与安全管理指标监测及评析表每月8日前上传，及时性及完成质量纳入医院质控考核。指标评价各项工作按照各项指标严格执行及落实，指标设置合理，执行效果良好。存在问题少数员工对法律法规、规章制度、应急预案了解不够。原因分析1、工作繁忙；2、不够重视学习；3、培训考核力度有待加强。改进措施1、合理安排工作；2、自我加压，增强忧患意识，增加学习主动性；3、加大培训及考核力度。质量与安全管理指标监测及评析表部门 院办 2016年11月8日指标类型序号指标名称 目标值指标监测5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计